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1、ICD 适应证及“1.5级”预防,1,Contents,ICD二级预防临床 ICD一级预防临床 缺血性心肌病患者 心衰患者 “1.5级”预防 指南回顾,2,SCD的定义,临床上有心脏骤停（SCA）的证据 从突发症状到死亡的时间在1h之内 不明原因的死亡 之前24h内病人情况良好,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10,
2、1993. PACE 1993;16:1358-1362.,心脏猝死 (sudden cardiac death,SCD),心脏骤停SCA(sudden cardiac arrest),3,心脏骤停是美国主要的死亡原因之一,1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook rank Order HIV/AIDS deaths. Available at: http/www.cia.gov 3 American Heart Association. 2005 Heart and
3、Stroke Statistics Update.,14,000 AIDS2,41,400 乳腺癌 1,162,500 肺癌1,335,000 SCA3,4,中国人口基数大，每年SCD的发病人数超过540,000！,国家十五攻关SCD流行病学调查数据：中国SCD发病率为41.8/100K,Hua et al.JACC September 15, 2009:11108,5,B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,SCD心律
4、失常类型,6,心脏性猝死的预防,他们的猝然离世带给我们什么警示？,7,心脏性猝死的预防,二级预防 对已发生过心脏骤停或持续性室速的幸存者实施预防 一级预防 对未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人群实施预防,8,哪些人需要ICD保护？,9,ICD大型临床试验,10,SCD二级预防的临床试验,CASH CIDS AVID,与心脏骤停有关的试验,11,SCD二级预防的临床试验,12,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54. 3 Connolly S. Circ.
5、2000;101:1297-1302.,1,2,3,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,二级预防临床结果,3 Years,3 Years,3 Years,ICD 较抗心律失常药物降低死亡率的程度,13,CIDS，CASH，AVID三项研究显示：ICD显著降低总死亡率。治疗恶性室性心律失常，预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药 AVID临床明确了对致命性室性心律失常患者应将植入型心脏除颤器作 为首选治疗,二级预防临床试验的意义,14,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议ICD部分： I 类治疗建议
6、（二级预防）,非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functiona
7、l capacity for more than 1 year.,AVID CASH CIDS,CIDS和AVID注册登记标准, Link研究,15,SCD一级预防临床试验,16,SCD一级预防-缺血性心肌病,17,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Session
8、s, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,SCD一级预防-缺血性心肌病临床结果 ICD降低死亡率,27 Months,39 Months,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,18,12个国家，73个医学中心 1998年4月开始 2003年9月结束 674位患者入选 试验目的：评价急性心肌梗死早期预防性植入ICD 能否降低死亡率,心梗早期是否应植入ICD预防SCD？,19,All-cause Mortality HR 1.08
9、, p=0.66,Death due to Nonarrhythmia HR 1.75, p=0.016,DINAMIT结果,Presented at ACC Scientific Sessions 2004,Death due to Arrhythmia HR 0.42, p=0.009,20,48小时内,48小时到40天,大于40天,与MI相关的心律失常 ，非ICD适应证,没有进一步心肌缺血 的证据，VT/VF与本次 MI无关,无VT/VF事件，陈旧性心梗，左室 功能显著性不全，最佳药物治疗， 预计良好生存率,ICD在AMI不同时间不同的角色,Europace（2008）10，536-53
10、9 10.1093/europace/eun070,二级预防,一级预防,21,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议ICD部分： I 类治疗建议 （一级预防）,心肌梗死
11、后40天，纽约心功能在II级或III级，LVEF35% LVEF30%, 纽约心功能I级，心梗后40天，左室功能不良的患者 （原为IIa类，现为I类） 陈旧性心梗，LVEF40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速,MADIT-II,MUSTT,ICD应用于一级预防时，仅适用于已接受最佳药物治疗，生存状态良好，预期寿命超过1年的患者,22,SCD一级预防-心衰高危患者,23,DEFINITE 结果,与药物治疗组相比，ICD组的总死亡率降低了34%(P=0.06) 与药物治疗组相比，ICD组的心律失常死亡率降低74%(P=0.006),24,SCD-HeFT结果,ICD有效减少23
12、%的总死亡率 胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率,25,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,心肌梗死后40天，纽约心功能在II级或III 级，LVEF小于35% EF值35% ,纽约心功能在II级或III级的非缺血性心
13、肌病患者,SCD-HeFT,DINAMIT+,SCD-HeFT,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议ICD部分： I 类治疗建议 （一级预防）,26,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;
14、335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.,27,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientifi
15、c Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,一级预防死亡率下降 超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,一、二级预防的结果,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59
16、%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,28,不同人群的心脏性猝死的风险,Modified from: Myerburg RJ in Braunwalds Heart Disease 1997,29,心脏性猝死1.5级预防,30,更要关注是否合并以下四大危险因素？ LVEF很低(如小于30%) 症状: 晕厥前兆或晕厥 非持续性室速 频发早搏,病人人群: 冠心/心梗病史左心功能不全 (LVEF40%) 心功能-级+左心功能不全 (LVEF35%) 心梗病史+左心功能不全 (LVEF30%),“1.5级”预防： 一级预防指征中较高危的亚组病人,31,牢记四大危险因素(1),LVEF很低(如小于30%) 症状: 晕厥前兆或晕厥 非持续性室速 频发早搏,32,Gorgels, PMA Out-of-hospital card
