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1、糖尿病的治疗药物,1,糖尿病简介,胰岛素简介,口服降糖药简介,新型降糖药,2,认识糖尿病,定义：糖尿病（DM）是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,3,4,糖尿病的分型（WHO，1999）,1型糖尿病： 1、特发性 2、免疫介导性 2型糖尿病： 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 其他特殊类糖尿病 妊娠糖尿病,5,糖尿病的诊断标准,6,糖尿病的危害,代谢紊乱症候群 三
2、多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等,急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染,慢性并发症： 糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,7,糖尿病的治疗,糖尿病的饮食治疗 糖尿病的运动治疗 糖尿病的药物治疗 糖尿病的自我监测 糖尿病的宣传教育,8,降糖药分类,胰岛素 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等 非磺脲类药物: 瑞格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类药物: 二甲双胍 胰岛素增敏剂: 罗格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖 新型降糖药
3、GLP-1类似物:利拉鲁肽 DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀,9,胰岛素生理,10,胰岛素生理作用,促进糖元的合成 加速糖的氧化分解 促进糖转化为脂肪 抑制糖的异生 增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使血糖下降。,11,胰岛素生理,12,胰岛素生理-分泌模式,13,胰岛素治疗适应症,1型糖尿病 糖尿病急性代谢紊乱 合并严重感染，应急状态，严重慢性并发症 围手术期 妊娠和分娩 2型糖尿病口服降糖药疗效不佳 继发性糖尿病,14,胰岛素-分类,来源分: 动物胰岛素 人胰岛素 作用时间分: 超短效胰岛素 短效胰岛素（RI） 中效胰岛素（NPH） 长效胰岛素 预混胰岛素,15,超短效胰岛素,Asp
4、art诺和锐 ； Lispro优泌乐 起效时间15-20min， 作用高峰0.5-1.5h， 持续时间约3-5h 吸收迅速、达峰时间短、更符合胰岛素分泌生理模型；给药时间灵活，可餐前或餐后立即给药,16,短效胰岛素（RI）,诺和灵R；优泌林R 普通正规胰岛素（猪胰岛素） 无色透明液体，皮下注射后的起效时间为0.51h，作用高峰为2-4h，持续时间5-8h。 优泌林R；诺和灵R （生物合成人胰岛素） 0.5h起效，高峰13h，持续作用8h,17,18,中效胰岛素（NPH）,诺和灵N；优泌林N 中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5-4h，作用高峰6-10h，持续时间
5、可达18-24h 给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提供胰岛素的基础用量,19,20,甘精胰岛素；地特胰岛素 人胰岛素类似物，澄清溶液，无需混匀。 起效时间1.5h，无明显峰值，持续时间可达24h。 更适合基础胰岛素的替代治疗。,长效胰岛素,21,预混胰岛素,诺和灵30R或50R；优泌林70/30；甘舒霖30R等 将短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素 起效迅速（0.5h），作用时间长（24h） 制剂中短效成分起效迅速，较好地控制餐后血糖；中效成分主要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数,22,23,18-24,双峰,0.5-1,5
6、0/50(50% NPH 50%RI),18-24,双峰,0.5-1,70/30(70%NPH 30%RI),预混胰岛素,20-24,无明显峰值,1.5,长效胰岛素,18-24,6-10,1.5-4,中效胰岛素(NPH),6-8,2-3,0.5-1,短效胰岛素(RI),4-6,0.5-1.5,0.25-0.5,超短效胰岛素(IA)类似物,持续时间(h),峰值时间(h),起效时间(h),胰岛素制剂,24,胰岛素给药方法,注射剂 胰岛素笔 喷射式注射器 吸入胰岛素 胰岛素泵,25,胰岛素使用原则,1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行 2.胰岛素用量、用法个体化 3.从小剂量开始 4.稳步调整剂量 5
7、.可与口服降糖药合用,26,胰岛素不良反应,1)低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全) 2)注射部位皮下脂肪萎缩 3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克 4)胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠 5)屈光失常 6)胰岛素抵抗：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过200u，且超过48h血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗。 7)Somogyi现象：睡前尿糖(-)晨起尿糖(+) 处理：减少胰岛素用量 8)黎明现象：睡前尿糖(+)晨起(+) 处理：增加胰岛素用量或睡前加长效,27,口服降糖药,促胰岛素分泌剂 磺脲类 非磺脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂,28,促泌剂使
8、用条件,适用于大部分型糖尿病,体重正常或偏低者，尤其是空腹血糖较高者，尚保持一定的细胞功能。 禁用于型糖尿病、急性代谢紊乱、严重肝、肾功能不全,影响药物动力学者。,29,促泌剂作用机制诱导胰岛素分泌,磺酰脲类药物与细胞膜结合，关闭ATP敏感的钾离子通道 细胞内钾离子外流受阻，细胞膜去极化 开放钙离子通道，细胞内钙离子增加 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,30,磺脲类降糖药,第一代：甲磺苯丁脲 第二代：格列本脲 作用强，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。 格列吡嗪 作用强度仅次于优降糖 ，有利于纠正脂质代谢紊乱 格列齐特 降糖作用较温和，改善异常血液流变学 格列喹酮 剂量
9、范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年 糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。 第三代：格列美脲 作用于SUR 64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛 素抵抗,31,磺脲类使用注意事项,磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象 肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生 潜在心血管风险： UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-8年，患者的 心血管死亡率是单纯饮食治疗的2.5倍。 小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量,32,非磺脲类促泌剂,瑞格列奈和那格列奈 促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 单独使用较少引起低血糖
10、 可与其他口服降糖药物联合使用 92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物,33,瑞格列奈(诺和龙)药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓度 (mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间为 0-30min 达峰时间为1h 半衰期约为1h 快速吸收、迅速起效、快速代谢,餐时降糖药,34,促泌剂不良反应,低血糖是严重不良反应 体重增加常见 胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐 血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少,35,双胍类二甲
11、双胍,直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用 促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖 抑制肠道吸收葡萄糖 抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生 增加靶细胞对胰岛素的敏感性 优点: 单用无低血糖反应，不增加体重。 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。,36,37,二甲双胍作用效果,主要降低空腹高血糖为主 改善脂质代谢 不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关 单用不易引起低血糖,38,双胍类不良反应,胃肠道反应常见 乳酸酸中毒,39,双胍类禁忌（或慎用）,双胍类过敏者 心力衰竭、心肌梗死或缺血者 肝、肾功能损害者 糖尿病并发急性并发症 血管造影前后48h暂停服用 维生素
12、B12和叶酸缺乏未纠正者禁用,40,胰岛素增敏剂药物,噻唑烷二酮类（TZD) 罗格列酮 吡格列酮,41,噻唑烷二酮类作用特点,通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPAR），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成 通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8W） 对空腹和餐后血糖都有影响 不易引起低血糖,42,TZD应用注意事项,肝毒性是严重不良反应 常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用 可能增加心血管事件风险 肝、肾功能不全者禁用 增加骨折风险,43,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 伏格列波糖,44,a-糖苷酶抑制剂的作用机理(一),正常糖吸收的模
13、式,糖吸收延迟的模式,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收,血 糖,时间,时间,血 糖,饭后急骤 的血糖升高,45,a-糖苷酶抑制剂的作用机理(二),糖吸收障碍的模式,未吸收的糖,糖,由于肠内细菌的分解,产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低,渗透压增高水份贮留,排气、腹部鼓胀、腹泻,时间,46,47,阿卡波糖作用特点,不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收 可以单独使用，也可以联合其他药物使用 不增加体重 良好的安全性、耐受性，禁忌症少 无低血糖发生 胃肠道症状随
14、治疗的持续而消失,48,阿卡波糖注意事项,在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应 原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖,49,各类降糖药物安全性比较,50,新型降糖药,GLP-1类似物：艾塞那肽 利拉鲁肽 DPP-4抑制剂：西他列汀 沙格列汀,51,新型降糖药作用靶点,肠道L细胞,GLP-1,无活性形式,DDP-4,52,GLP-1类似物利拉鲁肽,2010年1月，FDA获批 GLP-1的长效类似物，作用维持24h以上，每天给药一次 低血糖风险小 轻到中度的体重减轻，一般为13Kg,53,利拉鲁肽安全性,持续的GLP1受体作用可以引起啮齿类
15、动物产生降钙素的C细胞增生和恶变 但在猴子中未发现上述不良反应。利拉鲁肽治疗2年的患者，降钙素水平仍维持正常 长期持续使用利拉鲁肽安全性未知,54,DDP-4抑制剂西他列汀,2006年10月FDA批准上市 西他列汀能够抑制DDP-4，提高血浆中GLP-1，轻度增加其含量 口服制剂、每日一次、给药方便 几乎不发生低血糖 不会引起体重增加,55,DDP-4抑制剂安全性,一项为期24周的随机、双盲、安慰剂控制的有741例患者(HbAlc为80)参与的研究，评价了西他列汀的安全性和耐受性。被试者分为3组：西他列汀100 mg组、200 mg组，每日1次，安慰剂组。结果表明，与安慰剂组相比，其他2组没有明显的副作用，其安全性和耐受性良好，基本无低血糖发生，也没有恶心、呕吐等情况发生，患者体重没有增加，发生几率2。不过，存在与安慰剂组有显著差别的一些特殊的不良反应，如便秘、鼻炎、咽炎、咽喉痛、泌尿道感染、肌痛、关节痛、高血压、头晕等症状，但反应程度均为轻到中度，亦为自限性。 DPP-4的作用底物较多，DPP-4不仅有调节血糖的作用，而且在内分泌系统其他器官和组织，免疫系统等中也有重要作用，其可抑DPP-4对于血糖调节的作用，是否会影响DDP-4其他重要作用的发挥，长期应用是否会对其他器官和系统产生副作用有待进一步研究。,56,Thank You !,57,
