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1、痛风的规范化诊疗,1,痛风概述,2,痛风的危害,目 录,CONTENTS,3,痛风最新诊断标准,4,指南推荐的治疗方案,5,药物的合理选择（镇痛药物、降尿酸药物）,2,痛风概述,3,痛风：既往史上的“帝王病”（kings disease),母义明、李长贵等，实用痛风病学.,亚历山大大帝,路易十四,查尔斯五世,菲利普二世,古代痛风好发于帝王将相和达官显贵,与他们的饮食生活习惯关系密切，多位皇帝因严重痛风而不能执政或在位数死于痛风，因此被称为“帝王病”。,4,众多名人有痛风经历,牛 顿,达尔文,富兰克林,随着科学经济发展，痛风在欧洲蔓延，众多名人如科学家牛顿、达尔文，政治学家富兰克林等均有痛风的经
2、历，痛风成为常见病，是“病中之王”（king of diseases）,母义明、李长贵等，实用痛风病学.,5,公元13世纪，Vielehardouin首先使用“Gout”一词，来自于拉丁语 gutta Gutta：形容关节内恶性液体堆积的疾病(To referred to the Hippocratic notion of one of the “humors” dropping into the joint),Gout（痛风）：来自拉丁语gutta,母义明、李长贵等，实用痛风病学.,6,痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。 痛风以反复发
3、作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。,高尿酸血症是引起痛风的根本原因,母义明、李长贵等，实用痛风病学.,痛风流行病学,痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异 目前我国痛风的发病率介于1-3%，已接近欧美发达国家水平,1Smith EU, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):811-27.,8,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 无高尿酸血症无痛风 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 1/3痛风患者急性期血尿酸值不高，急性期过后复查尿酸普遍偏
4、高,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,2.高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013，内分泌学分会,血尿酸越高，痛风发病率越高,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，当血尿酸6mg/dL,发生痛风的危险明显升高；血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。,3.Edward Roddy,et al . Roddy and Doherty Arthritis Research 51(3);321-325.,降尿酸治疗可以溶解痛风石,5.Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.,入选：44例,21例,16例,7例,A,B,12,降酸治疗可以溶解痛风石,最大晶体体积V
5、max 大晶体数量（L）：直径长度 3 mm； 小晶体数量（S）： 直径长度小于3 mm; 总晶体数量（T）,5.Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.,13,6. arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360,血尿酸越低，痛风石溶解速度越快,研究表明，血尿酸越低，痛风石溶解速度越快；将血尿酸保持在240mol/L以下，痛风石溶解速度最快。,0.99 0.5,痛风的危害,15,高尿酸血症与多个靶器官危害密切相关,尿酸盐 沉积于关节,痛风性关节炎 痛风石,血尿酸 刺激 血管壁,动脉粥样硬化,尿酸盐 沉积于肾脏,痛风性肾病 尿
6、酸性肾结石,尿酸盐 沉积于胰岛细胞 外周及肌肉组织,关节畸形,尿 毒 症,冠心病/高血压/脑卒中,糖尿病,胰岛素分泌减少 胰岛素抵抗,母义明、李长贵等，实用痛风病学.,高尿酸血症增加终末期肾病发生风险,日本一项大样本队列研究：N=48,177例，随访7年；血尿酸：男性7.0mg/dl，女性6.0mg/dl，终末期肾病累积发病风险：男性增加约4倍，女性增加10倍。 无论男性还是女性，如果血尿酸水平不能达标，发生终末期肾病的风险将大幅增加。,7.Iseki K, Ikemiya Y, Inoue T, et al. Am J Kidney Dis, 2004, 44（4）:642-650.,女性增
7、加10倍,男性增加4倍,8.Abbott, R.D., et al. J Clin Epidemiol. 1988; 41: 237-42.,痛风增加冠心病和心绞痛发生风险,美国心脏病研究(Framingham Heart Study Cohort)报告指出：男性痛风病人增加60%冠心病发生风险，增加200%心绞痛发生风险。,n=5209,痛风增加心肌梗死和脑卒中的风险,9.Olena O. Seminog and Michael J. Goldacre. Seminog.Rheumatology 2013;52:2251-2259.,1999-2011年全英国立数据库(England)。19
8、63-1998年牛津大学研究数据(ORLS)： 202,033例痛风患者，研究痛风发生后所发生的心梗（MI）和卒中（stroke）风险。 结果表明：痛风是心肌梗死和脑卒中的强大危险因素，临床上应予以足够重视，做好痛风的管理,10.Choi, H.K. and G. Curhan. Circulation. 2007; 116: 894-900.,痛风增加全因死亡和心血管死亡风险,美国一项长达12年，针对51,297位患者的前瞻性研究结果显示：男性痛风病人相对于无痛风的病人，全因死亡风险增加28%，心血管死亡的风险增加55%。,N=51,297 随访12年,最新的痛风诊断标准,21,痛风的病程分
9、期,1,2,3,急性关节炎期,痛风石及慢性关节炎期,4,肾病变期,无症状高尿酸血症期,第八版五年制教材内科学,一、关节液中有特异性尿酸盐结晶 二、用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 三、具备以下12条表现（临床、实验室、X线表现）中的6条,11.1977年ACR急性痛风关节炎诊断标准,1977年ACR有关痛风的诊断标准,1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、可见关节发红 5、第一跖趾关节疼痛或肿胀 6、单侧第一跖趾关节发作,7、单侧跗关节发作 8、可疑痛风石 9、高尿酸血症 10、 X线关节内偏心性肿胀 11、 X线皮质下无骨侵蚀囊肿 12、发作
10、时关节液微生物培养阴性,对1977年痛风的诊断标准分析,一、ACR强调偏振光显微镜下发现关节腔积液或痛风石中存在尿酸盐结晶，即可 确诊痛风，但作为创伤性检查，尿酸盐结晶获取存在一定的困难。 二、临床工作中，90%以上的痛风患者通过ACR诊断标准中第三条来诊断。 三、参照ACR诊断中的第三条（符合12条中的6条）来诊断痛风的敏感性为87.6%，误诊率为19.5%。,对2015年ACR最新痛风诊断分析,该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分8分可诊断痛风。 满足上述临床表现、实验室检查、影像学3方面的标准，其敏感性、特异性达92和89。 若不考虑后2项，仅纳入临床表现，其敏感性、特异性分别为85和7
11、8。,12. Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 132017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识,2016年中国痛风诊治指南关于痛风诊断的推荐意见,14.2016年中国痛风诊治指南，风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11): 892-899,27,指南推荐的治疗方案,28,痛风的治疗原则,迅速有效地控制痛风急性发作 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。 纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 治疗其他伴发的相关疾病。,13.2
12、017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 母义明、李长贵等，实用痛风病学.,降尿酸药物起始治疗及治疗目标,5,9,8,7,6,痛风最终治疗目标,痛风初始治疗目标,所有对象 开始药物治疗,有心血管疾病或 心血管危险因素 或代谢性疾病， 开始药物治疗,单位： mg/dl,有痛风， 开始治疗,13.2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 母义明、李长贵等，实用痛风病学.,300mol/L,360mol/L,420mol/L,480mol/L,540mol/L,1mg/dl60mol/L,30,指南推荐的痛风治疗路径（2013中国专家共识）,15.2013年高尿酸血症和痛风治疗中国
13、专家共识，内分泌学分会,长期坚持降尿酸治疗有望根治痛风,痛风不能仅进行止痛治疗,已进行的降尿酸治疗不应中断,降尿酸才有望“根治”痛风,加强患者教育，开始自我治疗,血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标,已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药,痛风急性期过后，坚持长期降尿酸治疗，才能溶解已沉积的尿酸盐痛风石，根治痛风,痛风急性期时，最好静止，抬高患肢，注意低嘌呤饮食，多饮水,13.2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 母义明、李长贵等，实用痛风病学.,药物治疗是降尿酸的重要手段,15. 2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，内分泌学分会 16. 2009年无
14、症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,人体内源性尿酸占80%，外源性尿酸只占20%，单纯饮食控制和改变生活方式至多只能降低7090 mol/L尿酸，疗效有限，药物治疗才是血尿酸达标的最重要手段,每日饮水量保证尿量在每天1500 ml以上，提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。,每日中等强度运动30 min以上，肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。,多饮水，戒烟限酒,坚持运动，控制体重,饮食应以低嘌呤食物为主,健康饮食,改善生活方式辅助降尿酸治疗,33,各国指南建议：控制痛风尿酸须长期达标,13.2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 14.2016中国痛风诊疗指南 17.
15、 2011年原发性痛风诊断和治疗指南. 18.2007年英国风湿病学会痛风管理指南.,2014,2013,2016,2007,欧洲14国痛风诊治指南,痛风治疗目标为血尿酸水平长期360mol/L，最好300mol/L.,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识,血尿酸长期控制目标：360mol/L；痛风患者300mol/L.,2016中国痛风诊疗指南,将患者血尿酸水平稳定控制在360 mol/L(6 mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。,英国风湿病学会痛风管理指南,复发性、间歇期及慢性痛风，血尿酸水平应维持在300mol/L以下.,长期达标,2017,2017中国HUA相关疾病诊疗多学科专家共
16、识,控制血尿酸水平360 mol/L(6 mg/dl) ，有痛风石、痛风性关节炎者血尿酸300 mol/L(5 mg/dl),镇痛药物的合理选择,35,14.2016年中国痛风诊治指南，风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-899,镇痛药物的合理选择,2016中国痛风指南推荐意 见四：痛风急性发作期，推荐 及早(一般应在24 h内)进行抗 炎止痛治疗(2B)：,36,镇痛药物：非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）,NSAIDs类药物在临床使用已有一百多年的历史，该类药物镇痛效果好，目前是急性痛风的一线用药，也是痛风急性期临床医生最常选择的镇痛药物。但存在潜在的心血管和消化道风险，规范合理的选择和使用这些药物至关重要。 2016中国痛风指南推荐意见：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状(1B)。,14.2016年中国
