（精品课件）中枢神经系统脱髓鞘疾病

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1、,中枢神经系统脱髓鞘疾病,1,1. 什么是脱髓鞘病 2. 多发性硬化的诊断标准 3. 视神经脊髓炎的临床及影像特点 4. 播散性脑脊髓炎的临床特点,讲课重点,2,髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复,23,3. 常见的症状体征,临床表现,(5) 半数病例共济失调, Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者,(4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减

2、10mg, 1疗程46w(发作较轻病人),(1) 皮质类固醇,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,48,IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显 IFN-b1a对维持病情稳定有效,IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用 药批准在美国&欧洲上市,IFN- b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异 IFN-b1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸,免疫调节作用 抑制细胞免疫,(2) b-干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,49,耐受性较好 发生残疾较轻,IFN-b1a (Rebif)治疗首次发作MS: 22

3、mg & 44mg, 皮下注射, 12次/w,IFN-b1a (Rebif)确诊的RRMS: 22mg, 23次/w,(2) b-干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,50,IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠应立即停药,IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持续用药2年以上 用药3年疗效下降,IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难,常见副作用: 流感样症状 持续2448h, 23mon后通常不再发生,(2) b-干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,

4、51,国际MS协会推荐,(3) 醋酸格拉太咪尔(Glatiramer acetate),是人工合成的亲&力天然MBP的无毒类似物 可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,20mg/次/d, 皮下注射,注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,Glatiramer acetate & IFN-b 作为MS复发期首选治疗,52,23mg/(kgd)p.o 可降低MS复发率 不影响残疾的进展,(4) 硫唑嘌呤(azathioprine),治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,53,0.4g/(kg

5、d)35d 降低RRMS复发率疗效肯定 宜复发早期应用 根据病情加强治疗1次/mon, 0.4g/(kgd), 连续36mon,(5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,54,治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效,可显著减轻病情恶化, 继发进展型疗效尤佳 临床中等疗效时毒性很小,可抑制细胞&体液免疫, 具有抗炎作用 慢性进展型+中-重度残疾MS患者,MTX 7.5mg/w, po, 治疗2年,(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX),治疗,1. 药物治疗,继发进展(SP)型MS,55,环磷酰胺 宜用于MTX治疗无效的快速进展型M

6、S,(2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈滨(cladribine) 米托蒽醌(mitoxantrone),有助于终止SP型MS进展,治疗,1. 药物治疗,继发进展(SP)型MS,56,剂量2.5mg/(kgd)之内, 5mg/(kgd)易发生肾中毒, 需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl), 分23次, p.o 84%的患者出现肾脏毒性, 高血压常见,(3) 环孢霉素A (cyclosporine A),强力免疫抑制药, 可延迟完全致残时间,治疗,1. 药物治疗,继发进展(SP)型MS,57,最近临床及MRI研究提示 可降

7、低SP型MS病情进展,(4) IFN-b1b(及可能IFN-b1a),确诊SPMS 可用IFN-b1a(Rebif)44mg, 23次/w, 皮下注射,治疗,1. 药物治疗,继发进展(SP)型MS,58,血浆置换对暴发病例有用 随机对照试验显示, 慢性病例疗效不佳,特异性免疫调节治疗无效 主要是对症治疗,治疗,1. 药物治疗,原发进展型MS,59,疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100mg, 晨&午po) 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰),(1) 运动&物理治疗,保证足够的卧床休息 避免过劳, 尤其急性复发期,治疗,2. 对症治疗,60,氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol

8、chloride) 对尿潴留可能有用,(2) 严重膀胱直肠功能障碍,监测残余尿量是预防感染的重要措施,治疗,2. 对症治疗,61,(3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po 安置微型泵&内置导管鞘内注射,姿势性震颤: 异烟肼300mg/d, po, 每周增300mg, 直至1200mg/d 合用吡哆醇100mg/d 卡马西平&氯硝西泮可能有效,治疗,2. 对症治疗,62,大多数MS患者预后较乐观 约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍, 存活期长达2030年 少数可于数年内死亡,预后,急性发作后可部分恢复, 但无法预测复发的时间 女性40岁前发病,

9、 视觉体感障碍等, 预后良好 锥体系&小脑功能障碍提示预后较差,63,第二节 视神经脊髓炎 Neuromyelitis Optica, NMO,64,视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)是视神 经&脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘 病变,Devic(1894)复习了16例病例&他本人见到的1例 死亡病例, 临床特征: 急性或亚急性起病, 单眼或双眼失明 其前或其后数日数周伴横贯性或上升性脊髓炎 后称,概念,Devic病&Devic综合征,65,NMO是严重的单相病程(monophasic course) 但许多病例呈复发病程(relapsing course

10、),白种人有MS种族易感性, 脑干病损为主 非白种人有NMO易感性, 视神经&脊髓损害常见 可能与遗传素质&种族差异有关,病因&发病机制不清 长期认为是MS的临床亚型,病因&发病机制,66,急性MS偶可出现视神经&脊髓受累 约25%的MS患者首发症状为突发球后视神经炎 NMO与MS关系有待阐明,病因&发病机制,NMO与MS不同 临床经过CSF &神经影像学特点,Wingerchuk等(1999)描述了71例NMO患者 疾病谱&临床索引事件(index events) 视神经炎&脊髓炎特点 CSF&血清学 MRI特征&长期病程评估,67,与经典MS不同 病变主要累及视神经视交叉脊髓(胸&颈段)

11、脊髓坏死形成空洞 胶质细胞增生不显著 坏死反映炎症过程严重,脱髓鞘硬化斑坏死 伴血管周围炎性C浸润,病理,68,临床表现,1. 发病年龄560岁, 2141岁最多, 也有儿童患者, 男女均可发病 特征性表现: 急性横贯性&播散性脊髓炎 双侧同时或相继发生视神经炎(optic neuritis, ON) 短时间内截瘫&失明, 病情进展迅速, 可有缓解- 复发,69,2. 急性起病(数h/数d) 单眼视力部分全部丧失 视力丧失前12d眶内疼痛, 眼球运动按压明显 眼底: 视神经乳头炎或球后视神经炎,亚急性起病12个月症状达高峰 少数呈慢性起病, 数月内视力逐渐丧失,临床表现,70,急性脊髓炎伴Lh

12、ermitte征阵发性强直性痉挛& 神经根痛见于约1/3复发型患者,临床常见播散性脊髓炎 体征呈不对称&不完全性 数h数d进展性轻截瘫, 双侧Babinski征 躯干感觉障碍平面&括约肌功能障碍等,3. 急性横贯性脊髓炎: 脊髓急性进行性炎症性 脱髓鞘病变 已证实多为MS, 呈单相型或慢性多相复发型,临床表现,71,4. 多数NMO为单相病程 70%的病例数d内出现截瘫 约半数患者受累眼发生全盲 少数患者为复发型病程, 其中约1/3发生截瘫, 约1/4视力受累 临床事件间隔数月半年 孤立的ON &脊髓炎也可复发,临床表现,72,CSF-MNC明显 73%单相病程 82%复发型MNC5106/L

13、 约1/3单相&复发型MNC50106/L,复发型较单相病程CSF-Pr明显,1. CSF检查,辅助检查,73,2. 脊髓MRI 检查,T2,T2,T2,T1,T1强,88%复发型脊髓纵向融合 病变3个脊柱节段 通常610个节段 常见脊髓肿胀&钆增强,辅助检查,74,急性横贯性或播散性脊髓炎 双侧同时相继发生ON MRI显示视神经&脊髓病灶 VEP异常 CSF-IgG指数, 寡克隆带(+)等,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,75,球后ON 早期眼症状易与单纯球后ON混淆 ON多损害单眼 NMO常两眼先后受累, 有脊髓病损或缓解-复发,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,76,(2) MS可表现NMO临

14、床模式 CSF&MRI有鉴别意义,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,77,(3)亚急性坏死性脑脊髓病 (Leigh病) 1. 多为患儿发病 2. 视力下降, 视神经萎缩 3. 可有眼外肌瘫痪 4. 智力&运动发育迟滞 5. 共济运动失调 6. 阵发性中枢性过度换气 7. 深反射可减低或亢进,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,78,1. 甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法 5001000mg/d, i.v 滴注, 35d 改为大剂量泼尼松口服 注意: 单独口服泼尼松可增加ON发作风险 2. 血浆置换: 约半数皮质类固醇无效的病人可改善症状,治疗,79,NMO临床表现较MS严重 可因一连串发作而加剧 复发型N

15、MO预后差, 多数患者呈阶梯式进展, 发生全盲截瘫等严重残疾 1/3的患者死于呼吸衰竭,预后,80,第三节 急性播散性脑脊髓炎 Acute Disseminated Encephalomyelitis,81,是广泛累及脑&脊髓白质的急性炎症性 脱髓鞘疾病,ADEM也称为感染后出疹后&疫苗接种后脑 脊髓炎,概念,急性播散性脑脊髓炎 (acute disseminated encephalomyelitis, ADEM),82,与(麻疹水痘)病毒感染有关 数w后神经功能障碍改善部分改善,1. 病因,用脑组织&弗氏完全佐剂 免疫动物可造成实验动物模型EAE 与人类MS小静脉周围脱髓鞘&炎性 病灶特征

16、相同 推测为T细胞介导的免疫反应 ADEM可能是急性MS或变异型,病因&病理,83,2. 病理,脱髓鞘病变散布于脑&脊髓小中等静脉周围 病灶自0.1mm数mm(融合时), 脱髓鞘区可见小 神经胶质细胞, 淋巴细胞形成血管袖套 常见多灶性脑膜浸润,淋巴细胞袖套,小静脉周围脱髓鞘,病因&病理,84,1. 感染疫苗接种后12w急性起病, 多为儿童&青壮 年, 多散发无季节性病情严重&单相病程, 症状体征数d 达高峰 有些病例病情凶险, 疹病后脑脊髓炎常见于皮疹后24d, 患者常在疹斑正消退&症状改善时突现高热痫性发作昏睡深昏迷,临床表现,85,2. 脑炎型首发症状头痛发热&意识模糊, 严重者迅速昏迷&去脑强直发作, 可有痫性发作 脑膜受累: 头痛呕吐&脑膜刺激征,脊髓炎型常见部分或完全性弛缓性截瘫&四肢瘫, 传导束型或下肢感觉障碍, 病理征&尿潴留,可见视神经大脑半球脑干小脑受累神经体征, 背部中线疼痛为突出症状,临床表现,86,3. 急性出血性白质