妊娠高血压综合症护理查房幻灯片

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1、妊娠高血压综合症护理查房,1,目录,病史、定义,病因病理生理,分型及临床表现,护理诊断及措施,治疗原则,对母儿的影响,2,病史简要,陈红 女27岁 于2016年2月14号17时入院 住院号201658054 主诉：停经34+5周，自觉视物模糊，血压升高2天。 现病史：孕妇停经34+5周，自觉视物模糊，血压升高2天，既往体建，无过敏史、无手术史。 入院诊断：妊娠34+5周，G3P0，ROA 子痫前期重度 入院检查：T:36.2 P：90次/分 R：20次/分 BP：160/100mmhg。体重：81kg 身高：163cm 专科检查：孕产史G3P0。末次月经：2015.6.15 预产期：2016.

2、3.22 宫高：32cm。腹围：103cm。宫缩无。乳房发育正常。水肿：（+），尿蛋白（+）。尿糖无。乙肝系列正常。骨盆外测量：24-27-19-9.,3,实验室检查,1. 血常规，凝血系列，肝肾功能未见异常 2. 尿常规：尿蛋白（+） 3.B超提示：晚孕头位。双顶径：88mm，股骨长：67mm。心率：145次/分。羊水透声佳。胎盘位于后壁，2级。,4,妊娠高血压疾病的定义,妊娠高血压综合征简称妊高症，是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。妊高症是妊娠特有的疾病，也是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一，目前他是导致我国孕产妇

3、死亡的第二位死因。中重度妊娠高血压患者需住院治疗。,5,病因,病因-尚未阐明 易感因素有： 1.初产妇 2.年轻孕产妇（年龄20岁）或高龄孕产妇（年龄35岁）者 3.家族中有高血压病史，尤其是孕妇之母有妊娠高血压史者 4.有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇者 5.营养不良，如贫血、低蛋白血症者,6,6.体型矮胖者，体重指数24者 7.精神过度紧张、工作强度压力大或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者 8.子宫张力过高（如羊水过多、双胎、巨大儿等）者 9.寒冷季节或气温变化过大，特别是气温升高时 10.种族差异，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人,7,病理生理,基本病理生理变化 全身小动脉痉挛

4、 周围小血管阻力增加 血压增高 全身小动脉痉挛 肾小球通透性增加 蛋白尿 肾小动脉及毛细血管缺氧 肾小球虑过率下降钠重吸收增 水肿,8,分类,1、妊娠期高血压 2、子痫前期 （轻度、重度） 3、子痫 4、慢性高血压并发子痫前期 5、妊娠合并慢性高血压,9,妊娠期高血压,临床表现,BP140/90mmHg妊娠期首次出现，产后12周内恢复正常；尿蛋白（ ）；病人可伴有上腹部不适或血小板减少。,10,临床表现,1.子痫前期 ： 轻度：BP140/90mmHg妊娠20周后出现；尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+） 重度：血压和尿蛋白持续升高，BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或随机

5、尿蛋白 （+）；持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状。 2.子痫： 子痫进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥，有节奏的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作，之后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，但意识恢复.,11,11,对母亲的影响,胎盘早剥 凝血功能障碍 急性肾功能衰竭 HELLP综合症 （溶血、肝酶升高、血小板减少） 产后出血及产后血循环衰竭等并发症,肺水肿 脑溢血 心功能衰竭,12,对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退 可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死

6、亡,13,治疗原则,17:05 心痛定10mg po Tid,复方降压片1片 po Tid 20:30 硫酸镁 30ml+5%GS 500ml iv 舒乐安定1mg po Tid 2016.02.15 03:20 安定 10mg v推 硫酸镁 30ml+5%GS 500ml iv,08:00 地塞米松 5mg q12h 甘露醇 250 ml 30分 乌拉地尔 100mg+5%GS 20ml 9mg/h 10:00 硫酸镁 30ml+5%GS 500ml iv,镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠以达到预防子痫的发生 降低孕产妇及围产儿病死率及严重后遗症的目的,14,护理措施,2016.02.1

7、417:05 BP：160/100mmhg 护理：产前护理常规，一级护理，低盐饮食，测血压Q6H测血压，吸氧30分BID 20:30 150/100mmhg 绝对卧床休息，陪护1人，避免声光等刺激，持续低流量吸氧，密观呼吸，尿量，膝反射。 2016.2.15 03:25分 BP：170/120mmhg安定10mg静推，续硫酸镁。 08:00 BP：160/120mmhg特级护理，病重通知，保留尿管，记24小时尿量，心电监护 08:50 BP：160/110mmhg 请眼科会诊，内科会诊，甘露醇250ml静脉滴注30分钟输完，脱水，降颅压，乌拉地尔100mg+5%GS20ML静脉推注9mg/h、

8、 10:00续硫酸镁30ml 12:00 BP：148/108mmhg拟定于15:00在会诊麻醉下行剖宫产术 给予术前准备：禁食水，备皮，备血，心理支持。,15,护理诊断,1、有窒息或受伤的危险：与血压升高、头晕、眼花、视物模糊有 关 2、潜在的并发症：子痫 与病情进一步发展，未能控制发生抽搐有关 3、胎儿受伤的危险：与妊娠高血压疾病有关 4、有药物中毒的危险：与使用硫酸镁解痉降压有关 5、焦虑：与对环境不熟悉，担心高血压与其对母儿造成的危害有关 6、知识缺乏：缺乏妊娠期高血压疾病相关知识,16,一、有窒息或受伤的危险 与血压升高、头晕、眼花、视物模糊有关 护理目标： 孕妇住院期间不发生跌倒、

9、坠床等意外。 护理措施： 1、评估孕妇情况，尽量卧床休息加床档，减少活动。 2、介绍病区环境，安置距护士站、治疗室近的单间病房。 3、配合医生积极治疗原发病，保持血压稳定。 4、指导孕妇缓慢改变姿势，如从平卧改成 坐姿或站立。 5、保持地面干燥，减少障碍物,孕妇穿防滑鞋，以防摔伤。 6、外出检查时需有人陪伴。 护理评估：2016 年2月15日 10：00 孕妇主诉头痛、头晕、视物模糊，Bp:160/110mmhg,未发生跌倒、坠床等意外。,17,二、潜在的并发症：子痫 与病情进一步发展，未能控制发生抽搐有关 护理目标： 护士及时发现子痫征兆，报告医生及时处理。 护理措施： 1、评估孕妇血压控制

10、情况及有无子痫先兆（头痛、头晕、眼花、视物模糊、恶心呕吐等）。 2、病房安静，避光、避声，治疗及护理操作尽量轻柔、集中进行，减少对孕妇的干扰刺激。限制探视，陪护一人。 3、遵医嘱对症治疗，做好用药护理。 4、绝对卧床休息，加强生活护理。如发生子痫应专人护理。 5、床旁备齐抢救物品及药品。 护理评价：2016年02月15日 14:00 孕妇无头痛、头晕、视物模糊等不适，Bp:148/108mmhg,未发生抽搐。,18,三、胎儿受伤的危险 与妊娠高血压疾病相关 护理目标： 降低胎儿受伤的风险 护理措施： 1、评估胎儿宫内情况及引起胎儿受伤的原因。 2、监测胎心，指导孕妇左侧卧位、自测胎动，每日吸氧

11、2次/30分钟，如有胎动异常、阴道流血、流水、腹痛等情况，及时汇报医生。 3、嘱孕妇减少活动，卧床休息。 4、遵医嘱使用促胎肺成熟药物。 护理评价：2016年02月15日 15:00 孕妇胎心、胎动好，无腹痛及阴道流血流水等情况发生。,：,19,四、有药物中毒的危险 与使用硫酸镁解痉降压有关 护理目标： 不出现镁离子中毒症状。 护理措施： 1、评估孕妇呼吸、尿量、膝反射。 2、用药前及过程中均应做相关检查： （1）膝反射存在。 （2）呼吸每分钟不少于16次。 （3）尿量每小时不少于30ml 。 3、严格掌握用量及滴速。 4、应用硫酸镁期间备好钙剂。 护理评价：2016年02月15日 10:00

12、 孕妇膝反射存在，尿量大于30ml/h, Bp：160/110mmHg ，硫酸镁在进行中。,20,五、焦虑 与对环境不熟悉，担心高血压与其对母儿造成的危害有关 护理目标： 减轻焦虑，增加舒适。 护理措施： 1、评估焦虑程度及原因。 2、介绍环境、主管医生及护士，减轻陌生感。 3、适当告知孕妇情况，增加孕妇对病情、治疗、护理的了解，积极配合。 4、指导孕妇放松疗法：如深呼吸等。 5、保持病室安静，减少刺激，陪护一人。 6、必要时遵医嘱使用镇静药。 护理评价：2016年02月15日 08:30 孕妇熟悉环境，知晓床位医生及护士，了解病情，积极配合治疗，焦虑改善。,21,六、知识缺乏 与妊娠高血压疾

13、病相关知识有关 护理目标： 孕妇能复述疾病相关知识 护理措施： 1、评估孕妇现有知识能力及接受能力。 2、针对疾病提供一对一健康教育、注意事项，如留取尿标本、自觉症状（头痛、头晕、视物模糊等）、饮食、防跌倒措施等，耐心解答孕妇提出的问题。 3、解释留置尿管的重要性，防止受压，脱落等， 4、必要时终止妊娠 护理评价：2016年02月14日 18:30 孕妇知晓疾病对母儿的影响、注意事项、自我监测等相关知识。,22,适时终止妊娠 2016年02月15日 12:00 孕妇无头晕、眼花、视物模糊等不适主诉 ，无腹痛及阴道流血，胎心好、胎动存在。BP：148/108mmhg拟定于15:00在会诊麻醉下行

14、剖宫产术。 给予术前准备：禁食水，备皮，备血，心理支持。,23,目录,术后评估,护理诊断,护理目标,护理措施,健康指导,护理评价,24,术后评估,手术中情况 患者于2016.2.15日15；20在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中取一女活婴，体重2000克，Apgav评分1分钟评10分，10分钟后评10分。因早产新生儿转儿科。手术麻醉顺利于16；10安返病房，术后医嘱予以抗感染降压补液对症治疗。,术后身体评估 T36.4 P92次/分 R20次/分 BP150/105mmHg 腹部切口无渗出，子宫复旧好，宫底u-2F，阴道流血量5毫升，会阴处无水肿，保留尿管通畅，引出黄清尿液约100毫升,

15、25,术后治疗要点,1、降压治疗,2、抗感染，营养支持等对症处理,心电监护，记24小时尿量,26,术后护理诊断,潜在并发症；子痫 有窒息和受伤的危险；与抽搐有关 有产后出血的危险；与妊娠引起子宫收缩欠佳有关 疼痛；与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关 有药物中毒的危险；与较长时间使用硫酸镁解痉降压有关 有感染的危险；与手术及留置尿管有关 体液过多 水肿； 与低蛋白血症有关 母乳喂养中断；与新生儿转科 母婴分离有关 焦虑；对产后环境不熟悉，担心术后新生儿的健康有关 营养失调 低于机体需要量 与进食不足有关 出院后专科知识缺乏,27,一、潜在并发症-子痫；有窒息和受伤的危险。与妊高症治疗不及时，病情

16、进一步发展 抽搐有关,护理目标：产妇住院期间血压控制稳定，无产后子痫，外伤，窒息及抽搐等发生。 护理措施： 1.积极治疗原发病，遵医嘱正确及时的应用解痉，降压，镇静，利尿等药物. 2.尽量安全病人住单间，光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声光刺激，限制亲友探视。 3.治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。 4.嘱病人 绝对卧床休息，加强落实生活护理。 5.术后床边加护栏，备好急救用品，床边备开口器。 6.密观血压，脉搏，呼吸及体温，准确记录出入量。注意观察阴道流血及子宫复旧情况。 护理评价：（评价时间2.16日） 产妇术后一日，血压控制平稳，（BP波动在160/100140/95mmHg.之间）未出现产后子痫，外伤，窒息及抽搐情况,28,二、有产后出血的危险；与妊娠引起子宫收缩欠佳有关,护理目标：产后子宫收缩好，阴道出血量少 护理措