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1、浅谈颈丛神经阻滞,1,什么叫神经阻滞？ 采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法，作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久阻断的一种技术。,2,机理,阻断疼痛的传导通道 阻断疼痛的恶性循环 改善血流状态 抗炎作用 辅助心理治疗,3,颈丛神经解剖,颈丛由C1-4颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方 颈丛的分支有浅支和深支，浅支亦称为颈丛皮支,4,颈浅丛（颈丛皮支）,解剖分布：胸锁现突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方， 主要的浅支： 1枕小神经 lesser occipital nerve（C2） 2耳大神
2、经great auricular nerve(C2、3） 3颈横神经transverse nerve of neck（C2、3）4锁骨上神经 supraclavicular nerves（C3、4）,5,1枕小神经2耳大神经3颈横神经4锁骨上神经,6,颈丛神经解剖,7,颈深丛,解剖分布：颈丛深支主要支配颈部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。 膈神经 phrenic nerve（C35）是颈丛最重要的分支。膈神经损伤的主要表现是同侧的膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。膈神经受刺激时可发生呃逆。,8,适应症与禁忌症,适应症：颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内
3、侧段骨折内固定术等 禁忌症：原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（75岁）也不宜选用。,9,术前准备,麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。 备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。 测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。,10,常用麻醉药,1%利多卡因、0.1地卡因混合液 1%利多卡因、0.25布比卡因混合液 1%利多卡因、0.375罗哌卡因混合液,局麻药内加入120万肾上腺素，可延长麻醉药效， 减低毒性，减少出血和预防血压下降，罗哌卡因可不加肾上腺素。,11
4、,颈深丛阻滞方法,三点法-每点注药34ml 患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。 C2穿刺点:乳突尖下方1.5cm，向后0.71.0cm，胸锁乳突肌后缘,相当于下颌角水平 C4穿刺点:嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点,相当于甲状软骨水平 C3穿刺点:C2与C4连线中点,；,12,13,颈深丛阻滞方法,一点法 即在C4穿刺，有骨质感停进针，即为C4横突，回抽无血或液体注药810ml,14,15,颈浅丛阻滞方法,左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持7G针头在 C4点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，注药58ml,16,并发症,
5、局麻药毒性反应 全脊髓麻醉或高位硬膜外腔阻滞 霍纳氏综合征 喉返神经阻滞 膈神经麻痹 出血或血肿,17,毒性,并发症处理,18,局部麻醉药,19,吸收,注射部位 剂量 局麻药的理化性质 肾上腺素,20,分布,注射部位,全身吸收,脑,骨骼肌,心脏,21,酯类,生物转化和清除,酰胺类,血浆酯酶,肝药酶,肾脏排泄,22,中枢神经毒性,麻醉效能 血液吸收 血液酸碱状态和PaCO2,23,心血管毒性,24,临床表现,兴奋型：表现兴奋，如多语、。不安、紧张、呼吸及心率加快、血压增高、严重的谵妄、惊厥。甚至心脏停跳在收缩期 抑制型：表现抑制，如嗜睡、呼吸及心率减缓、血压下降、昏迷，甚至心跳呼吸骤停，抑制型较
6、少见，多数为先兴奋后抑制,25,CC/CNS 比值,即：发生不可逆的心血管事件的局麻药剂量与产生中枢神经毒性（惊厥）的局麻药剂量的比值 CC/CNS比值越大，越安全,26,处理,注药前、中、后应回抽。一旦出现症状，立即停止注药 吸02，必要时面罩下加压供氧 气管插管人工呼吸 烦燥者镇静，防止抽搐，必要时用肌松药，直至惊厥、抽搐停止 支持循环,27,28,29,全脊麻与高位硬膜外腔阻滞处理,因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致，基本同局麻药中毒 深丛阻滞时，若针深已超过33.5cm仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位置，进针方向角度是否有误或体位变动。 一旦发生全脊麻或高位硬
7、膜外阻滞症状立即支持呼吸与循环,30,霍纳氏综合征,颈交感阻滞所致 表现：单侧性缩瞳（瞳孔缩小）、眼睑下垂（眼裂狭小）及眼球内陷是本病的三个特征性症状 ，可伴单侧皮肤潮红，出汗甚至疼痛 无需特殊处理,31,喉返神经或膈神经阻滞,喉返神经阻滞表现：出现声音嘶哑或失音，轻度呼吸困难，短时间可自行恢复 膈神经阻滞表现：现胸闷呼吸困难，吸氧可缓解，行双侧深、浅丛阻滞，容易出现以上并发症 注意：原则上应避免同时行双侧深、浅丛阻滞，尤其是三点法,32,其他,器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病、甲状腺功能亢进患者局麻药内禁或慎用肾上腺素。 穿刺针勿入血管或椎管内，用药浓度过高或注药量过大可致喉返神经
8、或膈神经阻滞，故应注药时反复回抽，防止针头入血，密切观察呼吸，及时处理。 有时可出现Horner氏征，在密切观察下可暂不予处理。,33,病例讨论,某男,57岁, 拟在颈丛麻醉下右甲状腺腺瘤切除术. 既往体健,无手术和重大疾病史，实验室检查正常。 麻醉过程：入室后, 以药物为2%利多卡因和啰派卡因(威赛因)1:1，行右侧颈深10ML,浅丛6ML,左侧行浅丛8ML为1%利多卡因.注药过程无回血.,34,注药后5min,病人SPO2降至70%,HR降至50bpm, 病人神志清醒，应答切题 给予吸氧30s后,阿托品0.5mg，HR升至130, SPO2升至99%,病人意识模糊,答问不清晰. 继续观察5min后病人呼之不应，对压眶无反应，生命体征正常。 继续观察，10min后病人意识开始恢复,20分后无异常手术开始，麻醉效果欠佳。给予了芬太尼,辅助局麻. 术后随访,无异常并发症.,原因？,35,思考,1.局麻药中毒? 但是没有抽搐. 2.全脊髓麻醉? 心血管系统没有改变,还有呼吸的变化也不符合全脊髓麻醉的特征 3、膈神经/喉返神经阻滞？ 未行双侧阻滞，整个过程没有声嘶，发生和缓解比较迅速， 4.窦弓反射?,36,Thank you,37,
