《幽门螺杆菌胃粘膜屏障课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《幽门螺杆菌胃粘膜屏障课件（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、幽门螺杆菌感染与胃黏膜屏障,浙江省消化病学术中心 浙江大学医学院 黄怀德,18世纪 法国自然科学家Reaumur发现 “将胃液注入其他任何体腔如气道、胸腔、腹腔、关节腔都会引起炎症坏死，唯独胃液为什么不能消化自身呢？”,“胃液为什么不能消化自身?”,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004，P31,1. Werther LJ. The Mount Sinai Journal of Medicine. 2000;67(1):41-53 2. 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004，P31,1855年 法国实验生理学家Bernard提出： “胃壁包绕胃酸，就象瓷器
2、一样耐腐蚀！”,“胃象瓷器一样耐腐蚀!”,攻击-防御因子的平衡是 维护胃健康的基础,1963年 Shay和Sun提出: 胃粘膜攻击-防御因子平衡理论,1.胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,序1 2.Hotta.Trends in Glycoscience and Glycotechnology. 2000;12(63):59-68.,1964年 Davenport发现： “胃粘膜具有阻止H+自胃腔向粘膜内扩散的屏障作用”1,1975年 美国密歇根州Upjohn药厂Robert发现： “前列腺素对胃粘膜有保护作用，提出细胞保护（Cytoprotection）的概念”2,1
3、. Davenport HW. Digestion. 1972;5:162 2.Robert A. Gastroenterology. 1977;77:764,“阻H+屏障”和“前列腺素”的发现,全面阐述胃粘膜保护机制,1996年 Wallace全面阐述胃粘膜屏障： 根据解剖和功能将 胃粘膜的防御修复分为五个层次,Wallace JL, Granger DN. The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense. FASEB,1996;10:731-40 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,序2,1.粘液
4、 HCO3-屏障 2.上皮层屏障 3.胃粘膜血流 4.免疫细胞- 炎症反应 5.修复重建因子,胃粘膜防御修复五个层次,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32,厚度：平均180m,呈连续性分布 主要成分: 保护作用： 润滑与机械保护,阻止细菌,抗H+反弥散,胃粘液,-,胃腔内可溶性粘液与食物相混 上皮表面粘液凝胶层 粘液细胞囊泡内粘液,防御修复第一层次:粘液-HCO3-屏障,H+ + HCO3-,减慢H+扩散, 形成pH阶差,表层:糖蛋白 次层:磷脂,1胃粘膜病变的病理学探讨，医学论坛（日本）：1992 2 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P3
5、3,1.Digestion, 1986,35:182-8 2. 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P35,防御修复第二层次:上皮屏障,胃上皮细胞顶膜能抵御高浓度酸 胃上皮细胞之间紧密连接 胃上皮抗原递呈,免疫探及并限制潜在有害物质 持续快速更新：人胃上皮细胞每分钟脱落50万个， 2-4日完全更新一次,正常胃粘膜上皮细胞扫描电镜观察,正常胃粘膜上皮层 HE,运输氧、养分、胃肠激素,维持胃粘膜的结构功能与更新 促进粘液生成和分泌 胃粘膜毛细血管含有“窗孔”结构，摄取壁细胞产生的HCO3-，运输至上皮细胞分泌入粘液层 如酸或其他损伤因子反流入粘膜，将引起神经介导的GMBF升高
6、，对限制损伤促进修复意义重要 前列腺素PGs,一氧化氮NO,降钙素基因相关肽CGRP能显著增加GMBF,防御修复第三层次:胃粘膜血流,胃粘膜血流(Gastric Mucosal Blood Flow,GMBF),在保护机制中处于基础地位：,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,巨噬细胞/肥大细胞定居在固有层,作为警戒细胞感受异体成份,释放炎性介质,增加粒细胞浸润,形成适当炎症反应 炎症是“双刃剑”，既有防御作用,其产生的 “氧自由基”也有损伤作用,防御修复第四层次:免疫细胞-炎症反应,1.Classification and Grading of Gastritis, th
7、e updated Sydney System. American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 2.胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,Normal Mild Moderate Marked,EGF (Epidermal Growth Factor,表皮生长因子)：单链多肽，生理状态主要由颌下腺和十二指肠Brunner腺分泌。粘膜损伤时溃疡区附近细胞(ulceration-associated cell lineage)能合成并分泌EGF，在局部与EGF受体结合，促进上皮修复：,1Tarnawski
8、A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 (Suppl 208):9-13 2 胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社：2004,防御修复第五层次:修复重建因子1,早期修复:损伤后数分钟，EGF促进损伤周边(愈合带)上皮细胞移行覆盖创面。 晚期修复:EGF促进上皮细胞分裂,分化,增殖,完成再上皮化；促进某些低分化细胞进入溃疡底部肉芽组织形成小管，转化为腺体。,bFGF (basic Fibroblast Growth Factor,成纤维生长因子）几乎机体所有细胞都有表达。溃疡局部成纤维细胞、血管内皮细胞能生成并释放bFGF ，促进肉芽组织内新生血
9、管生成,1Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 ( Suppl 208 ):9-13 2 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社：2004,防御修复第五层次:修复重建因子2,小分子多肽,带有三对二硫键,呈三叶状结构；非常稳定,能抗酸、抗蛋白酶分解、抗热；有三种类型,以部位特异性方式在胃肠上皮表面表达： 保护作用： 与粘液凝胶层中糖蛋白结合形成复合物，加强粘液凝胶层 是粘膜损伤的快速反应肽，在早期修复阶段上调表达：愈合带上皮基侧面受体结合腔内三叶肽,与EGF协同,促进上皮细胞的迁移修复,其它防御修复因子:三叶肽,TFF1 遍布
10、胃上皮,TFF2 远端胃上皮和十二指肠腺,TFF3 全小肠和大肠上皮,1 国外医学药学分册，2001，28（5）：25763 2 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社：2004,P353,自由基清除系统,其他防御修复因子：巯基-氧自由基清除系统,胃粘膜易受腔内刺激 激发免疫细胞炎症反应,胃粘膜富含非蛋白巯基(NPSH)：95%以上为还原型谷胱甘肽(GSH) +谷胱甘肽过氧化物酶及谷胱甘肽还原酶,白细胞 浸润,生成,胃粘膜损伤,氧自由基,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社：2004,P36,生物界广泛存在的一类高度保守性蛋白。正常状态下低水平表达，与蛋白转位、折叠和装配有关
11、，称“分子伴侣” 应激状态下(热休克、葡萄糖饥饿、病原菌感染等)高表达，抑制应激诱导的胃粘膜细胞凋亡,其他防御修复因子:热休克蛋白(HSP),HSP70在大鼠应激状态下胃粘膜组织的表达,世界华人消化杂志，2002，10（8）：96971,胃粘膜表面的完整性,上皮细胞 紧密联结 上皮修复过程 粘膜血流 HCO3分泌 胃粘液,粘液 (0.10.2mm厚 胶质层),上皮细胞分泌（HCO3-) 来自腔面的侵蚀 粘液为一种粘膜屏障 -粘液/碳酸氢盐屏障（第一道防线）,动态平衡维持,粘液凝胶,小的离子和溶质可通过 胃蛋白酶无通透性 胃粘膜表面有连续的粘液层 HCL，胃蛋白酶不能损害上皮细胞层,胃粘膜糖蛋白
12、,由四个基本等大的亚单位，二硫键连接的聚合物 亚单位 糖蛋白高粘性、不溶于水、有弹性凝胶,胃粘膜表面活性磷脂（SAPL),提高胃粘膜疏水性 减低粘液H的通透性 SAPL主要成份是 磷脂酰胆碱（卵磷脂）（3435） 磷脂酰乙醇胺（1532）,SAPL来源,粘液颈细胞 壁细胞的层状小体 主细胞,屏障破坏因素,胆盐、乙醇、NASIDs 阿司匹林 -破坏SAPL降低凝胶的疏水性 其致溃疡作用可被下列物质抑制 二棕榈酰卵磷脂 食物中的磷脂 (牛奶、香蕉、蛋类) PGE2促进SAPL分泌,Helicobacter Pylori,Hp寄生宿主,人 主要宿主 试验动物：猫、猴 圈养动物：羊是主要宿主 羊血清
13、Hp抗体阳性率 100（32/32） 羊乳 Hp DNA ()率 60% （38/63） 羊肉 Hp DNA ()率 30% （6/20） 羊乳、羊胃液中可培养(+) 昆虫：苍蝇胃肠道中可发现活Hp,M.F.GO. 2002,H. Pylori is easily diagnosed on Standard Gastric Mucosal Biopsy,Hematoxylin The European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,在三个水平上对幽门螺杆菌感染作
14、治疗推荐 1、极力推荐 2、劝告(建议) 3、不确定,Maastricht- 共识,Malfertheiner P,et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,推荐基于五个水平的证据,1、设计良好、有适当对照的研究； 2、设计良好的定群或病例对照研究，稍有缺陷的研究，或有说服力的间接证据; 3、病例报道，有较明显缺陷的研究，或提示性的间接证据； 4、临床经验； 5、无充足证据支持。,Maastricht- 共识,Malfertheiner P,et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,指
15、征 （Hp阳性） 证据科学性 DU/GU (活动或不活动， 包括有并发症史者） 1 胃MALT淋巴瘤 2 萎缩性胃炎 2 胃癌术后 3 胃癌患者的一级亲属患者 3 患者希望治疗（与患者的内科医师商讨后） 4,一、极力推荐的指征,Maastricht- 共识,根除治疗指征,Malfertheiner P,et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,1、功能性消化不良： 根除幽门螺杆菌： 是一种合适的选择 2 可使部分患者获得长期症状改善 2,二、劝告（建议）的指征和有关情况说明,Maastricht- 共识,Malfertheiner P,et
16、 al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,2、非甾体类抗炎药(NSAIDs) 根除幽门螺杆菌 服用NSAIDs前，减少溃疡发生率 2 单纯根除Hp对服用NSAID 的高危者不足以预防溃疡复发出血 2 不能增强继续服用NSAID、接受抗酸分泌治疗中患者GU或DU的愈合 1 幽门螺杆菌和NSAID是消化性溃疡发生的两个独立的危险因素 2,Maastricht- 共识,Malfertheiner P,et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,未经调查的消化不良,年龄 45岁,排除GERD、 NSAID、 胃癌家族史、报警症状,Hp检测和治疗,报警症状： 原因不明体重减轻 吞咽困难 消化道出血或贫血 体检发现异常,Hp检测： UBT 或HpS
