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1、围术期镇痛的处理,从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防,1,人类与疼痛的抗争,发现止痛物质 新药的研制,最小有效剂量 个体化给药自控镇痛,多模式镇痛 超前镇痛,2,可能每天都会出现的场景,1、急诊刚送来一个手外伤的患者，痛的嗷嗷叫，怎么镇痛？ 2、病人白天做了游离皮瓣手术，晚上痛的厉害，怎么办？ 3、左小腿截肢术后1个月了，病人还在喊痛，如何处理？,3,我院现有的镇痛药物,口服： 美洛昔康、塞来昔布、氨酚双氢可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲马多、吗啡、羟考酮、盐酸二氢埃托啡 注射用： 氯诺昔康、帕瑞昔布、双氯芬酸钠、地佐辛、喷他佐辛、布桂嗪、哌替啶、吗啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）,4,医生镇痛如
2、厨师炒菜,油盐酱醋，不同厨师不同口味！ 各种镇痛药物，如何镇痛效果最优化？！,5,内容提纲：,1.疼痛的概述 2.围术期常用镇痛药物 3.常用的镇痛技术 4.围术期镇痛新理念,6,一、疼痛的概述,疼痛（Pain）： 1.疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 2.急性疼痛：1个月 亚急性疼痛：1个月亚急性3个月 慢性疼痛：3个月 3.疼痛的分类： 按疼痛程度分类：轻度、中度、重度 按疼痛部位分类：头痛、颈痛、腰痛 疼痛的持续时间分类:急性、亚急性、慢性 疼痛的神经生理学分类：伤害感受性、非伤害感受性 躯体疼痛 内脏疼
3、痛 病理性神经痛 心因性疼痛,7,4.疼痛的评估：数字分级法 Numeric Rate Scale，NRS,8,疼痛评分标准,9,5、疼痛的危害,10,6.三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服/无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节,11,7.良好的镇痛五要素,安全镇痛 清醒镇痛 运动镇痛 低副作用镇痛 患者高满意度镇痛,12,二、围术期常用镇痛药物,阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAID
4、s 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） 2受体激动剂（可乐定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）,13,Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463.,药物镇痛靶点,14,副作用,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1 眩晕6%；镇静与感觉异常1 瘙痒、皮疹 呼吸抑制: 严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1,特殊问题,长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性 突然中断使用可出现戒断症状,1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培
5、训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用,15,NSAIDs类镇痛药带来的临床问题,1、消化道刺激、出血风险 2、心血管风险,16,三、镇痛的途径,1、口服 2、肌注 3、静脉 4、椎管内 5、皮下 6、直肠 7、区域神经阻滞 8、其他：物理治疗、针灸、针刀治疗等,17,口服：直肠=1:1 口服：皮下=1:2 口服：静脉=1:3 静脉：硬膜外=1:10 硬膜外:蛛网膜下腔=1:10。,吗啡的不同给药途径的镇痛强度,18,药物种类 给药途径 给药方式 阿片 静脉 间断 N
6、SAIDs 椎管内 连续 局麻药 神经（丛） PCA 口服,19,病人自控镇痛Patient controlled analgesia,PCA,PCA工具：镇痛泵 PCA是一种新型镇痛给药装置。病人佩戴输液控制装置，当意识到疼痛时候，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，实现自控镇痛。,20,PCA的优点,血药浓度稳定 镇痛效果个体化，按需给药 减少病人疼痛时等待处理时间，即刻镇痛 减少术后并发症 提高医疗满意度 减轻医护人员工作负担,21,PCA常用术语,负荷量：PCA开始时首次用药剂量，快速达到镇痛所需血药浓度； 单次给药剂量：病人疼痛时自控镇痛一次给药剂量； 锁定时间：PCA装置两次单次剂量
7、间的间隔时间，是安全保护措施； 背景输注速度：PCA装置持续输注的速度,22,PCA不同给药途径,23,四、围术期镇痛新理念,围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。） 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要
8、作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,24,中度,疼痛强度,不用非选择性NSAID，而选用以下药物：,手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：,对乙酰氨基酚 弱阿片类或 曲马多 强阿片类药物,重度,如果考虑手术 术前用药,立即手术,延期手术,COX2抑制剂 /弱阿片类药物 /阿片类药物（弱强）,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,手术前疼痛控制,选择性COX2抑制剂 非选择性NSAID,25,手术中疼痛控制,1、麻醉镇痛镇静完
9、善 2、麻醉复苏时勿大剂量使用纳洛酮促醒 3、预计术后疼痛较重，可局部“鸡尾酒”处理：罗哌卡因、吗啡局部封闭,26,紧邻术后阶段 （术后48h内）,“逐步下降”，多模式途径 （自术后第3天）,背景： 对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂 局部麻醉/封闭 根据疼痛强度可按需加用： 阿片类合并药 更强的阿片类药,基线 ：对乙酰氨基酚 + NSAID、COX-2抑制剂 + 短效PRN阿片类合并药 + 曲马多 + PRN口服吗啡作为救援疗法,中度,疼痛强度,重度,手术后疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,27,运动/
10、炎性疼痛,疼痛强度, NSAID/COX-2抑制剂 +/-短效弱阿片类/曲马多 +/-强阿片类,康复期疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,28,预防性镇痛,Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.,普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影
11、响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。,从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。,超前镇痛 （Preemptive analgesia）,预防性镇痛 （Preventive Analgesia）,29,多模式镇痛,多模式镇痛(multimodal analgesia) 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减 小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。包括： 镇痛药物的联合应用： 阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、
12、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用 镇痛方法的联合应用 局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞） +全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）,在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。,30,抑制超敏可以从根本上解除疼痛,阿片类药物只能缓解疼痛症状,抑制超敏，才能根本镇痛！,围术期镇痛,31,术后急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.转化 有害刺激在疼痛受体被转换成
13、神经冲动,2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,痛觉的中枢敏化,32,多模式镇痛-巧镇痛,多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是一种新的镇痛观念 联合应用不同作用机制的镇痛药物和、或多种镇痛方法 作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位 达到完美镇痛 减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的而影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归,33,多模式镇痛的原则,镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位） 镇痛作用相加和协同 副作用不相加或反而减少 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物 不主张阿片激动药与激动拮抗
14、药同时使用,34,常用的联合镇痛方法,NSAIDs和其他类药物如阿片类药联用 外周神经阻滞中的复合用药;如局麻药复合阿片类药或可乐定可延长镇痛作用并取得最佳的镇痛效果 局麻药、阿片类药、2肾上腺素能受体激动剂、NMDA受体拮抗剂氯胺酮 外周与中枢联合用药,35,ASA急性疼痛治疗指南,建议麻醉医师应该尽可能使用多模式镇痛。 除非有禁忌症，所有病人应持续使用NSAIDs,COX-2或扑热息痛。 应考虑使用区域阻滞镇痛。 使用能达到最佳镇痛效能最少不良反应的剂量 药物的选择，用药剂量，给药途径，及治疗持续时间应个体化,36,巧镇痛,没有一种术后镇痛方法对所有病人都是最好的 巧镇痛不是降低镇痛标准，而是针对具体病人进行个体化治疗，是既注意充分止痛，又不引起不耐受或病人不愿意接受的副作用，达到最大提高患者生活质量和满意度,37,围术期疼痛管理小组,临床医生 麻醉医生 疼痛医生 临床护士 临床药学,术前镇痛： 临床医生、护士 术中镇痛： 麻醉医生、临床医生 术后镇痛： 临床医生、麻醉医生、疼痛医生、护士,38,谢谢！,39,
