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1、全髋关节置换术,1,术前准备,髓腔闪烁指数：小粗隆上2cm髓腔直径与股骨峡部髓腔直径之比。 小于3.0 直筒型。常见于类风湿，强直性脊柱炎。corial 3.0-4.7 正常 大于4.7 香槟酒杯型。常见于DDH，ribbed,S-ROM,2,股骨颈干角,正常成人125-135度 髋内翻股骨颈短，大转子位置高 髋外翻股骨颈长，大转子位置低 人工髋关节的股骨柄offset平均比对侧正常髋关节减少6mm。,3,前倾角,股骨前倾角10-15度 股骨近端的扭转 髋部部分病变 髋臼前倾角男性14度，女性19度。,4,骨盆正位片,泪滴 髋臼横韧带 臼底、髂坐线。,5,偏心距,6,生物型,初始稳定：压配固定
2、（press-fit）。 远期稳定：骨长入 固定界面的稳定-不松动 活动界面的稳定-不脱位,7,生物型-强生Corail,羟基磷灰石涂层（HA）,8,生物型（半涂层）-强生Summit生物型近端固定股骨柄,9,生物型-Link LCU,10,生物型（半涂层）-蛇牌endoprosthesis stem,11,Link Ribbed,解剖型 生物型,12,生物型-Zimmer ML Taper Hip Stem,13,生物型（全涂层）-Link Betacone（offset很大）,14,生物型（全涂层）-Lima C2,15,生物型（全涂层）-Wright,16,生物型（全涂层）-Zimmer
3、 CLS,17,生物型（全涂层）- 施乐辉 Endoplus柄（SL-Plus柄）,18,翻修柄,一般远端固定的假体都是翻修柄。 广泛涂层柱形柄-solution，Echelon（美国） 锥形柄设计-Wagner柄,19,广泛涂层柱形柄,广泛微孔涂层柄具有较大的摩擦系数，5CM的宿主骨与假体平行接触就能取得稳定的固定。 下沉的发生率非常低。 但是大腿痛在使用较大直径（13.5mm）的假体时比较常见 用于骨缺损严重的宽大髓腔时（19mm），失败率较高。,20,远端固定加股骨距替代,股骨距替代有助于恢复良好的生物力学结构 长期固定依赖于假体远端与皮质骨的良好整合。,21,翻修柄-强生AML-sol
4、ution,22,23,翻修柄-Lima Revision,24,生物型（全涂层）- 施乐辉 Echelon（翻修柄）,25,锥形柄,刺刀样轮槽结构使假体具有优秀的抗旋转能力。 近端较窄的设计使它具有调节旋转角度的能力 锥形设计能耐受一定程度假体下沉。,26,生物型（全涂层）- 捷迈 Wagner Cone,27,翻修假体-组配假体,组配型假体允许近端及远端固定。 目前有几种类似的假体，其组配程度及表面处理有所不同。 S-ROM（depuy） ZMR（Zimmer） MP（link） Lima Stryker,28,翻修柄-强生s-rom,29,30,生物型（全涂层）-史塞克 Omnifit
5、EON假体,31,生物型（全涂层）- BIOMET PPF,32,生物型（半涂层）-Lima F2L,33,生物型（半涂层）-Link Synergy,34,生物型（半涂层）-Zimmer versys,35,生物型（半涂层）-史塞克 Accolade TMZF,36,短柄,常见的短柄假体 Mayo stem -Zimmer Proxima stem- DePuy Trilock stem-Depuy Fitmore stem-Zimmer Nanos stem-S&N CFP stem-LINK Balance stem-Biomet Mini Hip stem-Corin Collomis
6、 stem-Lima Aida stem-implantcast,37,短柄-强生Tril-lock,38,1976 depuy Duolock 1961 Depuy Tri-Lock 1982 Biomet Taperlock 2001 Stryker Accolade 2003 Zimmer M/L Taper 2005 S&N Anthology 2008 Depuy Tri-lock,39,短柄-强生公司Proxima stem,40,短柄- Zimmer-Fitmore,41,Zimmer-短柄 Mayo stem,42,短柄-Lima公司 COLLOMIS,43,短柄-Link C
7、FP,44,生物型（半涂层）-Zimmer ABG,45,短柄-强生Silent Hip,46,Zimmer-Thrust plate total hip prosthesis,47,短柄-蛇牌,48,短柄-BIOMET公司 TaperLoc Microplasty Hip Stem,49,骨水泥,骨水泥初始稳定性好 远期和生物型无差别。,50,骨水泥型-强生Charnley 金标准,51,骨水泥型-强生-Elite Plus,52,骨水泥型-史赛克 EXETER,53,骨水泥型-Zimmer CPT,54,骨水泥型-强生Summit,55,骨水泥型-Zimmer Harris Precoat
8、 stem,56,骨水泥型-史塞克 Accolade C,57,骨水泥型-施乐辉 CPCS,58,骨水泥型-Link Synergy骨水泥型,59,肿瘤假体,60,肿瘤假体-马鞍头型肿瘤假体,61,髋臼,Duroloc髋臼,62,股骨头,36mm股骨头：非金对金最大的股骨头,63,界面,关于磨损： 金属对聚乙烯 陶瓷对聚乙烯 陶瓷对陶瓷（三代陶瓷 黄陶 氧化铝陶瓷 2012退市 四代陶瓷 粉陶）,64,磨损,硬对硬界面关节随着球头尺寸的增加磨损减少， 硬对软的界面，球头增大，容积磨损增加。 与肥胖无关系。,65,做好髋关节置换的几点,假体的安放角度 肌肉张力 特殊病人的假体选择 后方关节囊的修
9、补 髋臼缘骨赘的清除。,66,骨盆倾斜,Tilt：前倾（容易髋臼前倾偏小，骨盆猫眼变小说明前倾，见于髋关节屈曲畸形，容易后脱位），后倾（容易前倾偏大，骨盆猫眼变大说明后倾，见于髋关节强直畸形，容易前脱位）；。 Obliquity：双下肢不等长导致左右倾斜。通过改变手术床改变，防止影响外展角。 Rotation：主要影响前倾角。助手推趴着骨盆,67,髋臼的安放要点,1，外展角（40度左右，尽量小一点），前倾角（15度左右，尽量大一点） 2，旋转中心和保留骨量是矛盾的，既要往内往下磨，也要保留足够的骨量。常常偏下有骨赘，要先清除，再偏下磨，旋转中心的重要性：往内，减少重力力臂。往下，如何调节：股骨
10、假体侧，固定的，旋转中心平大转子高度，若下沉不够，大转子低于股骨头，用减号股骨头，若大转子高于，用加号股骨头，髋臼假体侧，往内磨（到卵圆窝底，术后平泪滴），减少重力力臂，往下磨，人的髋臼非圆形，因为站立，臼顶凹，臼底凸，偏下磨，初始稳定靠前后壁。 3，骨包容，越多越好，骨长入，后期稳定好。 4，,68,预防脱位,掌握好联合前倾角 使用大头 软组织张力偏紧 防止撞击。,69,术后评价,肢体长度：髂前上棘到内踝长度。 X线片： 髋臼测量： 位置 外展倾斜角40-45度 刚好位于泪滴外侧缘的外侧 臼杯缘应位于髋臼内外侧壁之间 理想情况下，合适尺寸的臼杯完全被骨覆盖，同时不能明显损失上内侧的骨量。,7
11、0,股骨测量,充分对线-观察髋内翻因素 充分固定-确定尺寸 肢体长度恢复-明确截骨平面 恢复股骨偏距-选择合适假体部件。,71,非常规髋关节置换,DDH 强直性脊柱炎（AS）,72,DDH,复位困难：大转子尖截骨，臀中肌浮力点剥离，松弛臀中肌，复位股骨头-王坤正 复位后坐骨神经紧张：转子下截骨,73,强直髋,74,翻修-当今面临的挑战,假体周围骨折 感染 松动 比例：感染第一，松动第二，脱位，周围骨折，假体断裂，不明原因疼痛。,75,感染,76,松动,77,脱位,软组织问题。,78,骨折,79,周围骨折温哥华分型,80,假体周围骨折内固定,环扎线 缆-板系统 记忆合金环抱器 卡环 异体骨板移植
12、 锁定加压钢板 碳纤维板 NCB系统 LISS系统,81,翻修手术技术,82,翻修策略,髋臼侧重建-JUMBO cup 股骨侧重建-保留部分假体部分翻修；远端固定假体；打压植骨；肿瘤假体。 骨水泥柄不适合用于翻修手术？实在不行可以！ 原因： 1，宿主骨床皮质骨化不易形成与骨水泥的交锁结构； 2，强度较弱的骨水泥与骨的界面； 3，即使使用最先进的骨水泥技术，10年的翻修率也高达20%,83,髋臼侧翻修,髋臼骨缺损AAOS分型 I 节段型骨损伤：外周型 上部 前部 后部 中心型（内侧骨缺损） II 腔隙型骨缺损：周围型 上部 前部 后部 中心型（内侧骨缺损） III 混合型骨缺损 IV 骨盆连续性
13、中断 V 髋部强直。,84,DAntonio髋臼骨缺损严重程度分级,I 髋臼杯与骨性臼杯完全接触，无需植骨 II 臼杯与骨性臼杯不完全接触，仅需充填植骨 III 臼杯与骨性臼杯不完全接触，且臼杯在骨性髋臼中不稳定，需结构性植骨以稳定臼杯。,85,股骨翻修原则,评估骨缺损的程度 判断优质骨的位置，确定假体的固定位置 选择一个合适的假体与优质骨区域固定 确保假体获得轴向和旋转稳定性 恢复髋关节中心 处理骨缺损 术后根据生物力学特点制定康复计划。,86,股骨翻修,如何取出假体-ETO 股骨的缺损如何处理两个关键技术 大转子是否有骨折的危险，及如何保护。,87,大转子延长截骨术（ETO）,取出固定良好
14、的柄 修正畸形 保护大转子,88,股骨缺损,干骺端骨缺损 峡部长度 皮质骨质量,89,分型,Paprosky I型：完整的松质骨，完整的皮质骨腔，只有轻度的近端松质骨缺损，可选用近端、远端或混合固定的假体。一般的初次的生物型假体。术后的假体生存率与初次THA相似。 Paprosky II型：缺损的干骺端松质骨，完整的皮质骨腔，股骨无明显变形，用仅靠近端松质骨固定的假体将无法取得成功，近端涂层的生物型假体由于缺乏初始固定具有很高的术后下沉率。 Paprosky III型：干骺端和骨干缺损，股骨近端变形：内翻&后倾 III A型：至少4cm的股骨峡部髓腔能与假体柄良好匹配。广泛涂层柱形柄适用。 III B型：假体柄与髓腔的良好匹配发生在峡部远端。锥形柄适用。,90,Paprosky IV,广泛骨缺损，皮质变薄，髓腔扩大，难以获得可靠的远端固定 股骨变形扭曲 峡部远端皮质及松质骨的缺损将是个很大的挑战。 最难的,91,Paprosky IV,三个关键技术： 异体骨条结构性植骨，同种异体股骨近端替换骨结构。 打压植骨 减容技术-Gross技术，使用环扎线加固。,92,翻修假体的选择,骨水泥固定长柄 生物固定柄 近端固定 远端固定（最长305mm） 组配型柄 定制全长髓内钉假体,93,
