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1、医院感染预防与控制评价规范解读,2020/9/23,1,医院感染预防与控制评价规范,5、评价方法,1、范围,2020/9/23,2,医院感染预防与控制评价规范,1、范围 本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。 本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。,2020/9/23,3,医院感染预防与控制评价规范,2、规范性引用文件,WS 310.1医院消毒供应中心第 1 部分：管理规范 WS 310.2医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311医院隔离技术
2、规范 WS/T 312医院感染监测规范 WS/T 313医务人员手卫生规范 WS/T 367医疗机构消毒技术规范 WS/T 506口腔器械消毒灭菌技术操作规范 WS 507软式内镜清洗消毒技术规范,抗菌药物临床应用管理办法原卫生部2012 年 新生儿病室建设与管理指南（试行）原卫生部2009 年 凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。,2020/9/23,4,医院感染预防与控制评价规范,3、术语和定义 3.1个案追踪individual patient tracer 医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析
3、医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。 注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。 3.2系统追踪individual-based system tracer 以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。 注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。,2020/9/23,5,医院感染预防与控制评价规范,3、术语和定义 3.3医院感染重点部门departm
4、ent of high infection risk 医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如 重症医学科 器官移植病房、骨髓移植病房 血液透析中心（室）、 新生儿病房及重症新生儿监护病房、 感染性疾病科、 手术部（室）、介入手术室 产房、母婴同室 急诊科及其病房 口腔科门诊 临床检验科（实验室，含输血科） 内镜中心（室） 医院消毒供应中心等。（烧伤病房，洁净病房）,2020/9/23,6,医院感染预防与控制评价规范,4、评价基本原则 医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。 医院应鼓励相关科室根据循证
5、医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。 医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。 医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。,2020/9/23,7,医院感染预防与控制评价规范,5、评价方法 采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。 现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。 医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。,2020/9/23,8,医院感染预防与控制评价规范,6、评价内容与要求 评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措
6、施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。 具体评价内容及要求见附录 A。,2020/9/23,9,1 管理,2 培训与 教育,3 监测,4 措施,6 医务人员 职业暴露 和感染的 预防与控 制,5 重点部门 医院感染 的预防与 控制,附录A （规范性附录） 医院感染预防与控制评价内容及要求,10,医院感染预防与控制评价内容及要求,2020/9/23,1、管理,1.1组织建设与职责落实,1.2制度建设与落实,1.3医院感染管理部门职责与落实,1.4医院感染相关部门、科室的医院感染 管理职责与落实,11,管理,临床及医技科室有 医院感染管理小组,有医院感染管理委员会，
7、至少每 年召开两次工作会议，有会议记 录或简报,有三级组织的工作制度及职责并 落实，有定期检查，对存在问题 有反馈及持续改进,有临床、检验、医院感染 管理、药学等部门的联动 机制，信息及时共享,相关人员知晓本部门、本岗位 医院感染管理相关的职责并履行,有医院感染重大事件如医院感染 暴发的应急体系及联动机制，并 落实,有医院感染管理部门，专兼 职人员配备应符合医院感 染管理办法的要求,与医院相关部门分工协作， 共同推进医疗质量与安全 管理及持续改进,12,2.制度建设 与落实,全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行,有保障制度落实的工作流程、具体措施,有根据相关法律、法
8、规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度,管理,医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点,13,3.医院感染管理 部门职责与落实,有年度工作总结与计划， 工作计划有效落实,开展的工作内容符合 医院感染管理办法的 要求和医院工作的需要,专职人员每年参加医院感染管理 及相关学科知识的培训,管理,14,医务部门的医院感染管理职责与落实,护理部门的医院感染管理职责与落实,人力资源部门的医院感染管理职责与落实,教育部门的医院感染管理职责与落实,药学部门,后勤或相关主管部门的医院感染管理职责与落实,病区、医技部门的医院感染管理职责与落实,管理,医院感
9、染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实,可将医院感染管理的绩效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系,4,负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核,15,2020/9/23,协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训； 有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施； 当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理,医院感染预防与控制评价内容及要求,16,2020/9/23,a) 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训； b) 有监督指导护理人员落实医院感染预
10、防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施； c) 当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。,医院感染预防与控制评价内容及要求,17,a)有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。 b)有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。 c)协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。 d)有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。 e)督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。,医院感染预防与控制评价内容及要求,2020/9/23,18,a)有医
11、院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实； b)医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求； c)有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求： 1)有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识； 2)医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录； 3)医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志； 4)有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当； 5)有医疗废物泄露应急预案。 d)有医用织物的管理制度，织物的管理符合 WS/T 508 的要求； e)配合医院
12、感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核； f)有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。,2020/9/23,医院感染预防与控制评价内容及要求,19,a)病区的医院感染管理，遵循 WS/T 510 的要求；重点部门病区的医院感染管理，还应遵循相关法规、标准的要求； b)医技部门的医院感染管理，遵循相关法律、法规、标准和规范的要求。,2020/9/23,医院感染预防与控制评价内容及要求,20,医院感染预防与控制评价内容及要求,21,3.监测,基本监测要求,目标性监测要求,上报监测信息,医院感染暴发的报告与处理,其他监测工作,按有关部门要求上报
13、医院感染监测信息，信息真实、准确,应符合WS/T 312的要求,22,有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。 对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与反馈，能体现持续质量改进。 根据需要开展现患率调查，调查方法规范。 宜开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。 有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。,基本监测要求,2020/9/23,23,应有针对医院感染重点部门、
14、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施，并落实。 有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测。 对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈，能体现持续质量改进。,目标性监测要求,2020/9/23,24,有医院感染暴发报告流程与处置预案。 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 有医院感染暴发预防与控制的有效措施。 按要求上报医院感染暴发事件。 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。 有对存在问题所采取的改进措施和
15、成效进行追踪。 医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T 524的要求。,医院感染暴发的报告与处理,2020/9/23,25,4.措施,多重耐药菌感染预防与控制措施,主要感染部位的医院感染预防与控制措施,基础性医院感染预防与控制措施,26,基础性医院感染预防与控制措施,27,定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员知晓手卫生知识与方法。 手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合WS/T 313的要求。 对手卫生工作有检查、总结与反馈，能达到持续质量改进。,手卫生,2020/9/23,28,基本要求 有医院清洁、消毒制度，并落实。 环境、物体表面无尘、无污渍。 医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识
16、与技能。 医院的清洁、消毒工作符合WS/T 367的要求。 对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。 消毒药械的管理 应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。 医院配备有满足消毒或灭菌要求的设施、设备与消毒剂。 消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。 定期对消毒、灭菌设备的消毒效果进行检测。 定期对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。 对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。,清洁、消毒与灭菌,2020/9/23,29,有符合医院特点的隔离工作制度，并落实。 医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。 医院的隔离工作应符合WS/T 311的要求。 对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。,隔离,2020/9/23,30,有一次性使用无菌医疗用品的管理制度
