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1、常见危急重症的 快速识别及处理,全科医学基地：蒋勤,目录,一、院前急救知识回顾 1、院前急救的目的和措施 2、院前急救的特点 二、院内常见急危重症的含义及范畴 三、急危重症的快速识别要点 四、常见急症对应的危重病及死亡风险 五、危急重症的严重程度分级 六、常见危急重症的处理 七、临床一句话,3,一、院前急救知识回顾 1、定义：指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在病人发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。 2、意义：院前急救是急诊医疗服务体系的重要组成部分，也是首要环节。院前急救的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平，
2、还与公众的自我保护意识、自救与互救能力密切相关。 3、现场演示,4,1、院前急救的目的和措施,院前急救的目的是通过迅速有效的抢救措施，维持伤（病）员的基本生命体征，以便把伤（病）员“活着送到医院”，为伤（病）员获得进一步救治、改善预后赢得时间。措施集中体现在： 呼救和维持生命体征 防止再损伤 减轻病人痛苦 安全转运,5,2、院前急救的特点,（一）社会性强、随机性强 院前急救活动涉及社会各个方面，使院前急救跨出了纯粹的医学领域，这就是其社会性强的表现。随机性强则主要表现在患者何时呼救，重大事故或灾害何时发生往往是个未知数。 （二）时间紧急 行动急，“时间就是生命”，紧急处理，不容迟缓。心情急。,
3、6,院前急救的特点,（三）流动性大 （四）急救环境条件差 （五）病种复杂多样 （六）以对症治疗为主 （七）体力强度大,7,add： 病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者，如骨折、急腹症、重症哮喘等患者，称为急诊患者。现场处理的目的：稳定病情、减轻患者在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生。 importance：急救知识的普及教育 执行部门：红十字会、院前急救中心，社区。,二、院内常见急危重症的含义及范畴,危急重症的含义：急不一定危，但急里隐藏着危，危不一定表现为急，但危一定要急。 急危重症通常指病人的脏器 功能衰竭,包括“六衰”，即： 脑、心、呼、肝、肾。衰竭 的脏器数目越多，说明病情 越危重
4、（两个以上称“多脏 器功能衰竭”），而最危重 的情况莫过于心跳骤停。,9,院内常见急危重症的范畴“六衰” 1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 5、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。,10,血 压 BP blood pressure,三、急危重症的快速识别要点生命八征 （
5、T、P、R、BP，C、A、U、S）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,11,皮肤粘膜 skin & membrane,通过对生命“八征”的重点体格查，来快速识别病人是否属于急危重症。,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,急危重症的快速识别要点生命八征,12,生命八征（一） 1、体温（T）：正常（腋温）值为 36 37。 2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：正常 14 2
6、8次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压），一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 5、神志（C）：如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,13,生命八征（二） 6、瞳孔（A）：瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25m
7、l/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,危急重症的快速识别方法,主观感觉：精神萎靡、面色异常、意识障碍、行为异常、呼吸困难、疼痛、便血、高热。 客观体征：生命体征、意识状态、皮肤、眼、肺、心脏、腹部、四肢、SpO2 。 实验室极端值：血常规、电解质、血气、心肌损伤标志物、BNP、PCT、BS、凝血功能、甲状腺功能。 影像学资料：头颅、肺CT 彩超
8、：心脏、腹部、盆腔 心电图、X线、内镜、DSA、心电监护,注意：,我们须留意临床常见辅助检查危急报告： CT：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑水肿、脑疝、内脏破裂 心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房颤、室上性心动过速、III度房室传导阻滞 彩超：胸腹腔大量积液、心包中量以上积液、异位妊娠、黄体破裂、肿瘤蒂扭转、主动脉夹层、实质内脏破裂 X线：多发骨折、血气胸、肠梗阻,各系统常见危急重症的识别,呼吸系统：气促，流汗，呼吸频率，呼吸功？可听见的喘鸣wheeze/ stridor，胸部扩张，对称否？触痛，部位？咳嗽，痰液颜色呼吸音，气道通畅？呼吸音相等？ Wheeze or c
9、rep，others 消化系统：恶心，呕吐（频率，颜色），胃肠习惯，最后一次大便情况腹泻（频率，颜色），咖啡样物，黑便？腹痛，部位？腹部（软，腹胀，腹肌紧张，触痛或无？）肠鸣音有或无？过去是否有腹部手术史？其他 心血管系统：心悸，呼吸急促，流汗，恶心，颈静脉压？水肿？部位？硝甘？时间？外周血管搏动质量，四肢搏动情况，心脏杂音+/-，其他,各系统常见危急重症的识别,神经系统：精神状态（意识，情绪，时间地点定向力的改变，认知/记忆，语言，AVPU/，头痛（频率，类型），血肿位置，眩晕，恶心，呕吐，步态，其他 泌尿生殖系统：尿频，排尿困难，耻骨上疼痛，烧灼感，血尿（量？血块？），尿急，尿潴留，腰痛，
10、其他 妇产科：LMP（量？时间?）,PMP，胎动孕妇，预产期，产次，流产？胎动，阴道流血，分泌物，腹痛，频率？性质，胎心音，其他 肌肉骨骼系统：局部红肿，畸形？局部疼痛，触痛？ROM（ranger of movement），远端血液循环，感觉，主动运动，5P征（painful,paralysis,paraesthesia, pulse pallor ）毛细血管充盈，其他 1、脓毒,18,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiop
11、almus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,四、常见急症对应的危重病及死亡风险,头痛脑血管意外、颅内感染、头颅创伤 死亡风险：中枢性呼吸循环抑制 胸痛急性心肌梗死、主动脉夹层、心肌（包）炎 死亡风险： 心律失常、休克 腹痛胰腺炎、肠梗阻、宫外孕、脏器破裂 死亡风险：低容量性循环衰竭 呼吸困难心衰、气胸、肺栓塞、 哮喘、气道梗阻、严重颅内疾病 死亡风险：严重低氧血症,常见急症对应的危重病及死亡风险,意识障碍中毒、脑病、全身内分泌、代谢性 疾病、哮喘或慢阻肺、低钠血症 死亡风险：脑水肿、低氧、休克 呕血、便血肝
12、硬化、消化性溃疡、肿瘤、憩室、肠系膜血管栓塞等 死亡风险：窒息、休克 咯血结核、肿瘤、支气管扩张等 死亡风险：窒息 严重乏力低钾、低钠、糖尿病急症、甲亢或甲减危象、垂体危象、脑血管意外、运动性神经元病、格林巴利综合征等。,五、危急重症的严重程度分级,加拿大急诊类选分级是目前公认的急危重症分级标准，为全世界大多数急诊医师认可和实施。 级（Resuscitation） 濒临死亡 级（emergency） 现实危重症 级（urgent） 潜在危重症 级（semi urgent） 风险危重症 级（non urgent） 急而不危重症,22,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patien
13、t ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,23,六、危急重症的处理,急危重症的特点：突发性、不可预测，病情难辨多变。 处理原则： 救命第一，先稳定病情再弄清病因。 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间
14、窗”内尽快实施目标治疗。 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。,危急重症的处理原则,快速判断 果断干预 完善检查 修正诊断 先救命，后治病 规范治疗 先“开枪”、再“瞄准”,危急重症的处理原则,1、休克的处理原则： 扩容是所有休克必须的措施 针对休克的具体类型采取针对性措施 如：过敏性休克用肾上腺素和激素；心源性休克用血管活性药物、正性肌力药物或IABP；脓毒症休克的EGDT等。 休克的定义：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过
15、敏性、神经源性和内分泌性等类型。,危急重症的处理原则,2、昏迷的处理原则： 开放气道，防止窒息； 保证脑灌注的措施及注意事项：特别注意颅压与颅内灌注压之间的平衡； 即时去除一些导致昏迷的可逆转原因，如低血糖、二氧化碳潴留，高渗性昏迷，电解质混乱，药物中毒等。,危急重症的处理原则,3、心跳骤停的急救原则： 持续有效胸外按压 尽快明确是否需要除颤 注意选择恰当的气道开放时机和方式 及时使用正确的复苏药物,28,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症 （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情
16、静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,29,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,30,备注： 广义的ABCD“万用”急救流程： A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测 狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏,31,现场急救
