人工全膝关节置换要点幻灯片

《人工全膝关节置换要点幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人工全膝关节置换要点幻灯片（102页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、人工全膝关节置换要点,1,TKA的目的：,关节疼痛消失 关节功能恢复,2,手术适应症：,一、退行性骨关节炎（OA） A.屈曲挛缩畸形:,3,手术适应症：,一、退行性骨关节炎（OA） B.膝内翻畸形：,4,手术适应症：,一、退行性骨关节炎（OA） C.膝外翻畸形,5,手术适应症：,一、退行性骨关节炎（OA） D.屈曲挛缩内翻畸形,6,手术适应症：,一、退行性骨关节炎（OA） E.屈曲挛缩外翻畸形,7,手术适应症：,二、类风湿性关节炎（RA）,8,女性 40岁 RA 双膝病变,9,手术适应症：,三、强直性脊柱炎（AS）,双侧髋膝关节病变,10,男性 20岁 AS病史8年 双侧髋膝关节病变,11,手

2、术适应症：,四、创伤性关节炎,12,手术适应症：,五、膝关节结核强直后,左膝关节结核，清理术后关节强直,13,手术适应症：,六、骨肿瘤切除术后,14,手术禁忌症：,关节周围有活动性感染或全身感染 由于各种原因行TKA术后可能引起关节不稳的疾病,15,有争议的手术：,伸直位强直,无疼痛,16,人工膝关节的类型及适应症,半髁关节表面置换,17,人工膝关节的类型及适应症,全膝关节表面置换： 保留后交叉：,18,人工膝关节的类型及适应症,全膝关节表面置换： 不保留后交叉：,19,人工膝关节的类型及适应症,全膝关节表面置换： 高屈曲型：,20,人工膝关节的类型及适应症,全膝关节表面置换： 活动半月板,2

3、1,人工膝关节的类型及适应症,全膝关节置换：（连接式） 翻修手术 膝内外翻畸形：15 内外侧副韧带损伤关节不稳,22,人工膝关节的类型及适应症,特殊假体： 肿瘤重建假体,23,术前准备：,双膝关节负重位X-ray,24,膝关节负重位X-ray,膝关节非负重位X-ray,25,术前准备：,评价术后病人功能恢复的情况（HSS评分） 选择假体 备血：自体；异体,26,手术技术要求：,熟悉掌握手术器械切骨顺序，严格按切模切骨。 切骨按装试模后要达到被动活动度：伸直为0 ，无超伸，屈曲90 ；髌骨轨迹良好，无侧方活动。,27,正中切口,28,髓腔定位；外翻角5-7,29,股骨切骨；后髁定位,30,屈膝9

4、0 ；胫骨平台定位切骨,切骨量选择：定位器长头对准胫骨结节最低点，尽量保留骨质,31,假体安装：,假体安装后伸、屈膝关节，髌骨轨迹良好 膝关节侧方稳定,32,假体安装位置：,假体位置： 股骨髁：靠外侧 髌骨：靠外侧上方固定 胫骨平台：胫骨结节偏内侧,33,并发症：,骨折：髌骨,34,并发症：,骨折：股骨髁,35,并发症：,骨折：胫骨平台,36,并发症：,侧副韧带损伤 髌韧带损伤,37,术后并发症：,感染： 皮下红肿；表皮坏死；张力性水泡,38,张力性水泡,表皮坏死清创后减张缝合,39,术后并发症：,神经麻痹： 腓总神经（高度屈曲挛缩畸形）,40,术后并发症：,下肢静脉炎 静脉血栓： THR发生

5、率:35-45% TKR发生率:45-55% 肺栓塞：术后24h；术后2周内,41,总DVT 近端DVTPE 欧 美40-70% 20-30%1-5% 我 国40-55% 15-20%1%,人工关节置换术后DVT发生率,42,两组术后DVT发生率比较,对照组(%) 试验组(%) TKA 55.9(19/34) 26.3(5/19) 53.0* THA 39.3(11/28) 11.8(2/17) 70.0* 合 计 48.4(30/62) 19.4(7/36) 59.9*,* p0.05* p0.01,43,两组DVT发生部位的比较,对照组(%) 试验组(%)单纯近端 12.9 (8/62)

6、0 (0/36)单纯远端 29.0 (18/62) 16.7 (6/36)全下肢 6.5 (4/62) 2.8 (1/36)近端发生率 19.4 (12/62) 2.8 (1/36)85.6%*,*p0.05,44,DVT,DVT,45,膝关节病变与脊柱病变的关系,单纯膝关节病变的患者：TKR术后功能恢复较好。 合并有脊柱尤其是腰椎病变的患者：TKR手术只解决病人膝关节疼痛症状，而病人因腰椎病变引起的下肢乏力，放射性疼痛及麻木，不能解决。,46,术后康复训练：,康复训练的主要目标： 膝关节伸直：初始被动伸直；最终主动伸直。,47,术后康复训练：,达到一定的屈膝度：CPM训练 临床评价：屈膝 9

7、0 3分 屈膝 100 4分 110 5分,48,膝关节伸与屈的关系处理：,保证伸膝功能大于屈膝功能 伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节肿胀；长期假体松动。,49,屈膝度数不同影响也不同：,0100：不能下蹲及骑车 090：双侧：可以坐椅子，不能独立站起 单侧：站起无影响,50,伸屈功能训练的恢复时间：,要求8-12周内完成 超过12周，失去恢复机会导致严重后果,双侧TKR术后 伸直位强直,51,训练时间：,术后2天拔除引流管后，伸膝锻炼： （主要：股四头肌锻炼）,52,训练时间：,术后3天：CPM锻炼，3040开始 根据情况:术后7-8天达到90 术后10-12天100,53,训练

8、时间：,术后3天下地： 负重，扶拐站立,54,训练时间：,术后1周扶拐行走；术后2周骑车训练,55,康复的目的,通过肌力、行走或其它协调性训练，加强膝周围屈伸肌的肌力，改善膝关节周围软组织的平衡协调性，保证膝关节的稳定 通过关节活动度训练，使膝关节能够满足日常生活活动及部分社会活动的需要 通过被动和主动活动膝关节，防治术后关节粘连，改善局部或整个下肢的血液循环，避免某些术后并发症的发生 改善患者的精神、心理面貌，激发生活热情,56,康复的原则,个别对待、突出重点 出于不同患者的体质、病情、心理 素质，主管能动要求、手术过程等 不尽相同，所以康复不存在统一的 常规，应因人而异。训练措施应存 在重

9、点，时间至少占全部时间的一半,57,康复的原则,循序渐进、随时调整 适合患者的运动量开始，随机体功能的改善，逐渐增加运动量。不可盲目，以免发生不应有的损伤或挫伤患者的积极性,58,康复的原则,全面整体治疗 膝关节或髋关节只是负重关节中的一个，训练时必须兼顾身体其它部位，并合理设计全身运动,59,康复的原则,长期、系统治疗 长期为了功能最大限度的恢复，一般 均需要较长时间或终身锻炼 系统手术仅仅解决某一关节的疾患， 身体其它器管的疾病还需到相关 科室继续治疗,60,康复内容,活动度的锻炼 肌力训练 疼痛的处理 并发症的预防,61,关节活动度练习的作用,避免粘连 使组织在适当(包括适当的大小及方向

10、)应力下生长、化生、改建。确保组织纤维的排列序化，及适应正常强度的应力。 避免挛缩 使周围组织能保持适当应力刺激，避免其退变。（包括刚度、强度、韧性的下降及韧带肌肉止点骨质的吸收，以及软骨的退变。） 通过挤压关节的作用，促进血液循环。,62,关节活动度的方法,根据是否借助外力分： 主动运动 助力运动 被动运动 根据是否使用器械分： 徒手运动 器械运动,63,伸膝功能训练,伸膝功能大于屈膝功能 伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节肿胀；长期假体松动。,64,牵引,定义：使用外力使关节和相关软组织得到 持续的牵伸。 关节牵引的作用： 解痉镇痛/松解粘连、 牵伸挛缩/加大关节间隙 -力量:自

11、身体重,外界力量 -方向:与肌肉或软组织挛缩的方向相 反,65,牵引,66,日常生活膝关节活动度Kettelkamp1973,J Bone Joint Surg Am. 1970;52:775-790 Phys Ther. 1972;52:34-43,屈膝功能训练,67,1、主动活动,68,2、关节持续被动活动器（CPM）,研究证明,CPM 有助于静脉 和淋巴回流, 减轻患肢肿 胀, 避免静脉血栓的发生, 减少止痛剂的用量, 防止 粘连, 缩短术后康复时间。,69,CPM的使用,术后三天开始使用,初次使用为30,每天增加10,一小时/次，两次/日。术后两周100。,Johnson等研究表明，术

12、后 3 d内CPM运 动范围超过40，可导致手术创口皮缘 血氧分压明显降低，不利于创口愈合。,70,机的使用目前仍然存在争议。尽管大多数关节中心都将术后训练作为一种常规的康复手段，但也有学者指出，可能造成伸膝装置松弛、肿胀和股四头肌反射抑制等不良影响。 但对不使用CPM机患者，在医生的指导下通过：床上膝关节的屈伸活动;床边膝关节的屈伸锻炼; 床上侧身膝关节屈伸活动功能锻炼，必要时应采用医生被动活动,71,3、手法被动活动,关节在无痛情况下进行可能达到的极限范 围的缓慢渐进性牵拉。,72,手法的应用,手法操作的运动方向 手法操作的程度 治疗疼痛时，应达到但不超过痛点。 治疗僵硬时，应超过僵硬点

13、治疗反应 24小时之内应减退,73,级,极,级,级,起始端,终末端,手法力量的分级,74,手法应用的选择,1、2级：治疗因疼痛引起的关节活 动度受限。 3级：治疗关节疼痛并拌有僵硬的关 节活动度受限 4级：治疗关节因周围组织粘连、挛 缩而引起的关节活动度受限。,75,肌力训练,术后膝关节的稳定性主要靠其周 围的肌肉力量来维持, 增加股四 头肌尤以股内肌肌力能够增强关 节稳定性, 减少并发症, 加速膝 关节功能康复。,76,肌力练习的作用,防止失用性肌萎缩，特别是肢体制动后的萎缩。 防止因肢体创伤、炎症时疼痛所致反射性地抑制脊髓前角细胞的肌萎缩。 通过选择性增强肌肉，调整肌力和改善拮抗肌平衡，加

14、强关节的动态稳定性。 促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成,77,肌肉的收缩方式,1、等长收缩：肌肉收缩时长度不变，关节不活动， 张力增加。等长抗阻训练可在短期内增加肌力。 2、等张收缩：肌肉收缩时张力不变，长度改变，引起关节活动。 向心性收缩：收缩时肌肉起止点相互接近。容易控制，如上楼。 离心性收缩：收缩时肌肉起止点相互分离。不易控制，如下楼。 3、等速收缩：肌肉收缩时速度不变。一般是由仪器提供可随肌肉收缩而产生相应的阻力，使收缩的角速度不变。如CYBEX。,78,等长收缩和等张收缩的比较,79,80,运动量运动时间强度,初次限制在最小程度,小量渐进 根据运动后及次日反应,增减运动量 均匀分

15、布运动量,予以短时间休息 根据不同康复时期及功能情况,调节运动强度、时间、方法 与长时大量相比,每日短时运动效果更佳,81,注意事项,体温38C、心率100次/分 血压：收缩压120mmHg 急性炎症或关节积液 骨质疏松、骨折、术中植骨 伤口撕裂或愈合不佳 心.肺.脑.肝等器管功能障碍,82,静脉血栓的形成,下肢深静脉血栓（DVT）是术后常见的并发症，如不采取防治性治疗，THR发生率:35-45%，TKR发生率:45-55%。,83,静脉血栓的预防,药物方法： 小剂量华法林、阿司匹林、低分 子肝素 机械方法： 弹力长袜、足底静脉泵、下肢持 续被动活动（CPM）、术后早期活 动,84,弹力长袜,85,疼痛的处理,止痛药物应用 静脉止痛泵 硬膜外止痛泵,86,止痛药物,包括：口服药物(瑞丽芬、消炎痛) 肌注药物（强痛定、度冷丁、吗啡） 优点：价格低廉、使用方便、对药物的作 用较了解 副作用：过敏反应、呼吸抑制、用药与起效 间有时间差、长期使用产生赖受性,87,静脉止痛泵,方法:通过泵与病人静脉相连接，止 痛效果显著，给药及时，剂量 、频率安全可靠 缺点:设备较复杂，注意药物反应,88,硬膜外镇痛,方法：硬膜腔内留置硬膜管， 留管13天 优点：镇痛效果显著,89,硬膜外镇痛,硬膜外管的扭转、绞绕、移位 需监测副作用（恶心、低血