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1、问诊的内容和技巧,1,一、问诊的内容,2,1.一般项目,包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、来诊日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。,3,2.主诉,为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。 如：停经XX天，血性分泌物X天，无腹痛。,4,3.现病史,是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经
2、过。可按一下内容和程序询问： 起病情况与患病时间： 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况,5,3.现病史,如：有阴道流血，应具体询问发生时间、病因、有无剧烈活动或外伤、流血的量和颜色、流血时间、有无腹痛等相关伴随症状及其他症状、既往有无自然流产或人工流产史及当时的情况和流产次数、有没有做过相应检查等。,6,4.月经史和生育史,月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有误痛经与白带，末次月经日期，闭经日期、绝经年龄。记录格式如下： 行经期（天） 初潮年龄末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）,7,4.月经史和生育史,妊娠与生育次数，人工或自
3、然流产的次数，有无手术产、围产期感染及计划生育状况等。既往有无自然流产、死胎、死产、新生儿死亡、缺陷儿等不良妊娠史，对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。,8,5.既往史,包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等。 如：心脏病、高血压、既往妊娠有无妊高症等，应注意有无心悸、气短、头晕、头疼等症状，应询问血压具体数值，高血压的是否应用降压药物、血压控制情况等。是否患糖尿病或既往妊娠期糖尿病的，尤其肥胖孕妇更应注意询问。,9,5.既往史,有妊娠合并症和并发症的，如有既往妊娠史，注意询问既往妊娠期是否患同样疾病和治疗情况、妊娠结局。,10,6.个人
4、史,包括： 社会经历：有无去过疫区等； 职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物接触情况和时间； 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食、烟酒嗜好、麻醉药品、毒品等； 冶游史：有无不洁性交、是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。,11,7.婚姻史,未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,12,8.家族史,询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。 如：有无高血压、糖尿病、耳聋、血友病、白化病、精神病等。,13,二、问诊的基本方法与技巧,14,1、问诊开始时，由于对医疗环境的生疏等，患者常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐
5、的环境以解除患者的不安情。注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。,15,2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。 追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。,16,3、避免医学术语。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。 如：不要直接询问患者是否患过妊高症，而应该问既往血压具体数值是多少。,17,4、为了收集到尽可能准确的病史，有时师要引证核实病人提供的信息。 如病人说：“我对青霉素过敏”，则应追问“你是怎么知道你过敏的？”或问“是青霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应？”,18,5、仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。,19,6、问诊结束时，应谢谢病人的合作，告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。,20,
