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1、,肝硬化失代偿期护理查房,病历回顾 姓名： 性别：男 年龄：50岁 民族：黎族 主诉：腹痛伴全身乏力3余月,现病史：患者三月前无明显诱因出现腹胀，腹部进行性变大，无腹痛，无恶心， 呕吐，无畏寒，发热，无胸闷，气促，无腹泻及里急后重，感全身乏力，稍感头 晕，无视物旋转，无黑蒙，无头痛，当时前往乐东黎族人民医院诊治，行电子胃 镜提示；1.胃窦溃疡（A1期，治疗后复发) 2.十二指肠球炎。 腹部彩超：肝硬化 并腹水，脾大，诊断为：1肝硬化失代偿期、腹水 2、胃溃疡 3、十二指肠球炎。 为进一步诊疗门诊以“1、肝硬化失代偿期 腹水 2、贫血查因“收治我院。自起病以 来，患者纳差、睡眠一般，大便正常，小
2、便量少。体重进行性增加。,辅助检查：T 37.7，P 112次/分， R 20次/分，BP 117/74mmHg，发育正 常，体型中等，肝性面容，贫血貌，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大， 未见肝掌、蜘蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率 112次/分，率齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，辅膨隆、未见腹壁浅表静脉曲张，质软，触诊 不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。,初步诊断： 1、酒精性肝硬化失代偿期 腹水：患者男性，50岁，全身乏力，腹胀3月，有长期饮酒史，查体示肝性面容，贫血，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，行腹部CT、彩超确诊。 2、贫血查因：患
3、者外院血常规提示重度贫血，综合患者病史，不排除消化性溃疡出血或食管胃底静脉曲张破裂出血，但患者自诉近期无明显消化道出血病史，拟行电子胃镜复查进一步明确诊断 3、胃溃疡：根据病史考虑该诊断 4、十二指肠球炎：根据病史考虑该诊断,护理查体,1、生命体征：体温:36.6 脉搏：100 呼吸：22 血压：124/70 2、皮肤黏膜：皮肤干枯粗糙，有瘀点、瘀斑。颈、胸、颜面未见蜘蛛痣，骶尾部、双侧坐骨结节有陈旧性压疮。 3、试触叩听：肝性面容、腹部膨隆，未见腹壁浅静脉显露，双下肢轻度水肿。肝脏未触及。鼓音，呈移动性浊音。肠鸣音4-6次/分。,肝硬化的相关知识,肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行
4、性、弥漫性肝病。,一(多)种病因,慢性肝病,肝脏的生理功能,分泌胆汁 每日6001000m1 代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用 凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所 解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒 吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用 造血和调节血液循环,肝硬化病因： 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍 化学毒物或药物 营养障碍 代谢障碍,肝硬化的临床表现,代偿期-症状轻，缺乏特异性 症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。 体征：肝、脾轻度肿大,肝
5、硬化的临床表现,失代偿期-症状明显 主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征 肝功能减退临床表现： 全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。 出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。,肝硬化失代偿期-症状明显 门静脉高压症的临床表现： 脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。 侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。 腹水、脐疝： 门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液
6、回吸收减少而漏入腹腔 低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗 淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔 抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加,肝硬化 巨脾,护理诊断,体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 营养失调 低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。 潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病 焦虑：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关,护理措施-体液过多,1、嘱
7、病人多卧床休息取半卧位，抬高下肢，以减轻水肿 2、避免腹内压剧增：避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用力排便等。 3、限制钠水摄入：无盐或低盐饮食，进水量控制在1000ml/d。 4、病情观察：监测病人的生病体征，测量病人的腹围和体重，准确记录出入量。,护理措施-营养失调：低于机体需要量,1、饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁烟酒。限制钠水摄入，食用含钠低的食物，例如粮谷类、瓜茄类、水果等，避免食用咸肉、酱菜、酱油等。 2、遵医嘱给予静脉补充营养 3、对病人的营养状况进行监测,护理措施-活动无耐力,1、嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。 2、协助病人的日常基本生活。 3、与病人
8、制定活动计划，逐渐提高活动耐力 4、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。,护理措施-有皮肤完整性受损的危险,1、嘱病人2小时翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁，做好压疮预防。 2、保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过高，沐浴后可使用性质温和的润肤品。 3、为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损。,护理措施-潜在并发症,1、有专人陪护，做好安全防范措施。 2、饮食上以软、易消化、温热适宜，无刺激为原则，少吃多餐，严禁烟酒。 3、遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。 4、遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志。做好
9、急救准备。,护理措施-焦虑,1、加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安慰和支持。 2、向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效的病例，增加治疗信心。 3、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。,健康指导,1、疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理的方法。树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划。 2、休息指导：保证睡眠充足，生活起居有规律。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。 3、用药指导：按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量，时间和方法。 4、照顾者的指导：指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。信心观察，及时识别病情变化，及时就诊。,相关定义,肝性脑病：严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。 肝性面容：面部皮肤色泽逐渐变暗，脸色发黑没有光泽弹性差，皮肤干燥、粗糙。 蜘蛛痣：也称蜘蛛状毛细血管扩张症或动脉性蜘蛛痣，形态似蜘蛛，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张。本病的发生可能与雌激素水平增高有关。好发于躯干以上部位，尤以面、颈和手部多见。,
