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1、肌肉骨关节超声,1,教学目的（一）,了解正常肌肉、肌腱、韧带、骨骼、软骨、滑囊及关节的解剖生理特点及超声声像图特征 掌握肌肉撕裂的超声表现 掌握跟腱损伤、网球肘的超声表现； 了解肩袖撕裂、跳跃膝的超声表现,2,教学目的（二）,掌握膝关节侧副韧带损伤的超声特征 了解常见踝关节韧带损伤的超声表现 掌握骨皮质损伤的超声表现及临床价值 掌握腘窝囊肿的超声诊断方法 了解常见滑囊炎的超声检查方法 了解超声在肌肉骨关节检查的优势和局限性,3,肌肉关节超声应用简介,覆盖运动医学、骨科学、康复医学、风湿免疫、神经病学等诸多领域 涉及的解剖结构十分复杂：骨骼、软骨、韧带、滑囊、滑膜、肌腱、腱鞘、神经。功能复杂（交
2、叉韧带、侧副韧带、支持带等；伸、屈、收、展等等肌腱） 尚有许多空白,4,现 状,关节超声应用：国际研究热点之一 Radiology杂志：每期有musculoskeletal imaging专题，超声方面的比重呈增加趋势 研究内容趋于细化：从早期的软组织包块、肿瘤、炎症等，到以关节为单位，以韧带、肌腱、滑囊等为观察对象，再到功能性研究。,5,由肌肉纤维构成 。 肌内膜（endomysium）： 每条肌肉纤维外包裹有一层薄的结缔组织膜 肌束膜（perimysium）： 多条肌肉纤维构成一束肌肉，外由结缔组织包绕， 又称纤维脂肪隔（fibroadipose septa） 肌外膜（epimysium）
3、 多个肌束构成整块肌肉，外包裹有肌外膜。,第一节：肌肉,6,正常肌肉超声表现,低回声的肌肉纤维 高回声：肌束膜、肌外膜、肌间隔 横切面：低回声为背景，被高回声分隔 （“星空征”） 长轴切面：羽毛状、树叶状,7,长轴切面：小腿三头肌,羽毛状结构 肌束膜（细箭头） 肌外膜、肌间隔（粗箭头）,8,短轴切面：肱二头肌,星空征,9,肌肉的形态学分类,肌束的走形与肌肉长轴平行 ：肱二头肌 肌束走行与肌肉长轴呈一定角度：又分为 单羽状（unipennate）：半膜肌 双羽状（bipennate） ：股四头肌 环羽状（circumpennate）：三角肌,10,肌束的走形与肌肉长轴平行,11,肌束走行与肌肉长
4、轴呈一定角度：单羽状,12,股四头肌：双羽状,13,肌肉超声几点注意事项（一）,注意观察肌肉内的肌束膜和肌外膜的分布特点,健侧比目鱼肌,患侧肌肉水肿：网球腿,14,肌肉超声几点注意事项（二）,肌肉的厚度个体差异极大，检查时双侧对比更有意义,15,使肌肉处于紧张状态更能清晰显示其内的纤维结构 ：正确的体位,肌肉超声几点注意事项（三）,肩胛下肌的检查体位：肩外旋。,16,解剖的变异 ： 20岁以下的少年儿童的冈上肌肌腹比成人长， 在肌腱内有一低回声区，酷似肩袖撕裂。 副肌的存在有时易误诊为包块和腱鞘炎。,肌肉超声几点注意事项（四）,17,解剖变异,副比目鱼肌,冈上肌腹伸入肌腱,18,肌肉损伤的超声
5、检查及临床价值,肿胀伴回声改变：轻微损伤，保守治疗 肌间隙少量积血：筋膜伤，保守 撕裂：纤维缺损。根据程度分级决定是否手术 断裂：完全中断。手术 超声随访复查：判断治疗后效果： 血肿的吸收情况，肌肉纤维的清晰度（变性）， 钙化、瘢痕组织，血流信号等。,19,病例分析：网球腿,男性，21岁，学生，踢足球时突感小腿后拉伤一周，跛行。查体小腿肿胀、触痛。,20,腓肠肌内侧头部分撕裂：箭头所指为肌腹内无回声缺损伴积血（GM：腓肠肌内侧头；SOLEUS：比目鱼肌,SOLEUS,21,GM,股四头肌损伤：陈旧性血肿,直接外力挤压伤后2月就诊：在股直肌内发现混合回声包块，内有机化的血块呈高回声，手术后证实
6、（HE：血肿）,22,第二节：肌腱,肌腱的基本知识 1 将肌肉连接在骨骼关节处的粗硬的无弹性的组织束 由平行致密的胶原纤维构成 2 主要功能是将肌肉收缩产生的应力通过止点传递到 骨骼，从而产生 运动 3 肌肉和肌腱的数量对应关系有多种,23,肌肉-肌腱的数量对应类型举例,肌肉的一端通过一个肌腱附着于骨骼（1对1） 胫骨前肌-胫骨前肌键 附着于内侧楔骨 多块肌肉合并成一个肌腱附着（多对1，如二头肌、三头肌、四头肌） 腓肠肌内侧头、外侧头、比目鱼肌3块肌肉 共同形成跟腱附着于跟骨 1块肌肉的一端分出多个肌腱（ 1对多） 趾长伸肌至踝关节分出4个肌腱附着于2-5趾骨,24,肌腱的超声检查（一）,全身
7、肌腱众多，超声应用最广. 肌腱在长轴切面声像图表现为条索样结构 ，内有多个相互平行的强回声线，之间被纤细的低回声区间隔 。 在肌腱的末端附着于骨骼处，常呈尖锐的鸟嘴样或笔尖样 。 当末端变钝时常常是急性或慢性肌腱炎所致，临床称为肌腱“末端病”。,25,正常髌腱长轴宽景超声,26,肌腱的超声检查（二：短轴切面）,正常肌腱在短轴切面呈网状结构 在短轴切面上，有多种形态： 圆形（如肱二头肌长头腱 ） 椭圆形（如跟腱） 扁平形（如髌腱） 弧形（如冈上肌腱 ） 检查具体的某一肌腱时，应事先掌握不同肌腱的正常形态特点，以与异常情况鉴别 。,27,正常肌腱短轴切面的几种形态,28,短轴切面形态改变常提示异常
8、,冈上肌腱表面（滑囊面）由外凸形变为凹陷形 时 ，常由深面（关节面）纤维部分缺失造成 跟腱横切面由椭圆形变为圆形时，可能是急慢性 肿胀或跟腱炎的表现 。 很多微小的纵形撕裂，只在短轴切面才能被发现。 较宽的肌腱（如肩袖、髌腱等）需常规检查短轴切面,29,病例：跟腱炎,患者男，30岁，右侧脚后跟疼痛1月，运动后加剧 查体：右跟骨上缘触痛，右跟腱末端轻度肿胀感。,30,跟骨附着部跟腱炎末端病,超声表现：双侧对比示右跟腱末端福州处肿胀增厚，纤维纹理尚清晰，未见撕裂。,31,诊断的细化举例（一：肩袖撕裂）,描述上下位置 肱骨头水平 解剖颈水平 大结节水平 描述前后层次 关节面 滑囊面 腱体内 描述撕裂
9、类型：纵形、横形 描述撕裂程度 ：断裂、全层撕裂、部分撕裂 撕裂厚度（厚度百分比）,32,冈上肌腱于肱骨大结节上缘水平关节面横行小撕裂,33,横切面：冈上肌腱纵向撕裂，厚度50%,34,诊断细化的意义,根据损伤程度决定手术或保守治疗 （理疗、封闭注射药物） 根据损伤的具体位置指导关节镜入路 （缝合、 清理坏死组织和钙化灶等） 根据钙化形态学分型决定：直接抽吸或捣碎治疗 泥沙样钙化 斑块状钙化,35,肩袖钙化性肌腱病,泥沙样钙化,36,肩袖钙化性肌腱病,斑片状钙化,37,诊断细化举例（二：网球肘）,伸肌总腱肿胀：保守治疗 肱骨外上髁骨刺：磨光 伸肌总腱撕裂（前后层次、上下位置、缺损程度）：手术缝
10、合 钙化：手术清理或保守,38,肘外侧区 正常伸肌总腱,39,网球肘,位置：外上髁水平 层次：腱体内 程度：撕裂厚度小于50%,钙化位置：桡骨头上方,桡骨头,40,跟腱完全断裂的细化描述,两个断端之间的距离 剩余残端距跟骨附着处的距离 跖屈位、背屈位、中立位的不同表现 上述细节对治疗方式的选择有很大 参考价值：缝合、石膏固定、康复训练 的选择,41,第三节 韧带,韧带一般由致密结缔组织构成。厚度约2-3mm 声像图： 韧带呈均匀一致的、强回声的条索样结构； 超声检查正常情况下应显示韧带内部 的纤维纹 理，呈平行的线状结构 ； 韧带两端紧紧附着在骨表面， 附着处骨骼皮质光滑、平整 。 两端附着部
11、是韧带变性或撕裂的好发部位,42,临床常需超声检查的韧带举例,膝内、外侧副韧带 后交叉韧带 手部舟月韧带 关节支持带（肘、膝、踝、腕均有） 距腓前韧带、跟腓韧带 喙肩韧带、肩锁韧带 肘尺侧副韧带,43,喙肩韧带正常声像图,维持肩关节的稳定性，防止向上脱位,44,膝内侧副韧带检查方法,45,正常膝关节内侧副韧带声像图（宽景）,46,内侧副韧带(MCL)肿胀,47,内侧副韧带多发纵形 撕裂：短箭头所示为韧带内的无回声裂隙；长箭头为肿胀增厚的韧带,48,内侧副韧带慢性退行性变：回声增强，纤维纹理不清晰，多发钙化灶（箭头所指）,49,距腓前韧带肿胀,健侧,患侧,50,第四节：滑囊,滑囊的基本知识： 由
12、疏松结缔组织组成； 在运动关节内具有衬里的囊状结构； 其作用是便于关节和肌肉运动； 可 减少肌肉与骨面之间的摩擦； 正常情况下滑囊内仅含有极少量的浆液 ； 滑囊类似胸膜腔，仅是一个潜在的腔隙,51,滑囊的超声检查,在生理状态下下列滑囊能显示： 肩峰下-三角肌下滑囊 髌上囊、髌下深囊 跟骨后囊 腓肠肌-半膜肌腱之间腘窝滑囊（Baker 滑囊）,52,正常滑囊,53,膕窝囊肿,正常滑囊,54,下列滑囊生理状态下不显示 髌下浅囊、髌前皮下囊 鹰嘴滑囊 转子间浅囊 趾间滑囊 跟骨前滑囊,滑囊的超声检查,55,首先要熟悉其精确的解剖位置和层次 根据其深度选择合适的探头频率 要熟知应选择的体位 结合临床知
13、识,滑囊的超声检查,56,位置： 股四头肌腱深方、股骨远端前方、 髌骨底部上方、两个脂肪垫之间。 体位：膝屈曲30度 探头：710MHz线阵探头,滑囊的超声检查举例：髌上囊,57,髌上囊,58,髌上囊积液并滑膜增生,59,常见滑囊病变,坐骨结节滑囊炎 肩峰下-三角肌下滑囊炎 髌上囊积液, 髌前滑囊炎 跟骨后滑囊炎 腘窝囊肿 鹰嘴滑囊炎 等等，还有很多。,60,坐骨结节滑囊炎,有时易误为坐骨神经痛,61,囊性？实性？良性？恶性？,62,有一周前摔伤史，髌骨前方皮下囊性包块，内见多个分隔：诊断：髌前滑囊炎,63,为疏松结缔组织 关节腔：关节囊的内层 滑囊内：内壁 腱鞘内：外层为纤维膜，内层为滑膜,
14、第五节：滑膜,64,膝关节滑膜增生伴充血：可由创伤、骨关节退行性变或类风湿、痛风等引起,65,ATT,腱鞘内滑膜增生,66,骨科的超声应用,软骨 骨折：肋骨骨折最敏感 骨刺 肿瘤,67,软骨,超声对软骨组织具有良好穿透性，关节软骨正常声像图为位于骨骺表面的厚度一致的低回声, 表面光滑，回声均匀，与周围软组织和深方骨骼表面均形成良好界面 。,68,膝关节软骨损伤及钙化,骨关节病早期在X线呈阴性时，超声可发现软骨损伤,69,肋骨骨折,70,肱骨大结节皮质压缩骨折,71,骨关节超声内科疾病的应用,风湿、类风湿 痛风 AIDS 结缔组织病：硬化症、肌营养不良等 糖尿病,72,类风湿关节炎的骨骼侵蚀,多累及小关节：掌指关节、指间关节等 部分患者血清呈阴性，诊断困难 超声检查对诊断及判断病情很有帮助 超声可发现滑膜增生、骨质侵蚀、关节积液,73,类风湿：指间关节滑膜增生、骨质破坏,74,痛风,有时跟腱痛为唯一症状 部分患者血、尿酸检查阴性 超声检查： 滑膜、滑囊、关节腔积液、跟腱肿胀,75,痛风：跟腱均匀肿胀,76,肌肉骨关节超声的检查原则,双侧对比 动态检查：如肩峰撞击实验 线阵探头，频率适当 注意伪像：各向异性 熟悉解剖是重中之重 规范：内容、体位、手法,77,
