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1、常用中药饮片鉴别,1,这次学习班主要学习要点： 1.中医临床药学工作开展问题 2.中药品种理论问题（创新中药基本理论内容之一）. 3.中药基本理论的创新与发展问题（中药的五气五味研究）. 4.中医用药质量问题. 5.中药饮片质量与鉴别. 6.中药临方炮制与辅料质量（标准）问题.,2,这次学习班主要讨论问题： 1.如何开展中药品种理论学习与研究. 2.如和指导临床用药. 3.现代中医临床药学的特点、开展与研究内容.* 4.临床医师用药思维. 5.临床中药师的临床药学思维.,3,问题的提出 中医用药情况调查.2011-2013: 国家教学医院 3家. 三级（三乙、三甲）医院 5家. 二级（二乙、二
2、甲）20家. 区乡医院 32家. 社会葯房 15家. 中药饮片企业 5家. 中药处方10000多张.,4,10000多张中药处方医生中，其学历:有中专、大专、大学本科、研究生等.其技术职称有：初级、中级、副高级、正高级、教授、研究生导师等. 在被检查医院接触处方药学人员中，技术职称有初级、中级、副高级. 存在旳共性问题：,5,中药饮片质量存在的问题： 1.品种理论问题。由于品种混乱，常造成中医处方用名与实际调配付给品不符。如红藤、木通、通草、柴胡、竹叶、浮海石等。 2.伪劣中药饮片和“美容”饮片泛滥。如白芍、白术、人参、西洋参、茜草、通大海、红花、枸杞、金银花等。,6,3.精制饮片质量可控问题
3、： （1.）基原与品种问题： Ex.鸡血藤与血藤、四川鸡血藤，升麻（绿升麻,毛茛科植物）与白升麻（唇形科植物） （2.）饮片规格、等级标准问题：Ex：香附，延胡索等要求切片，丹参、大黄等饮片规格等级 （3.）炮制质量与调配规范问题. Ex：如郁金、玄参、独活等要求切薄片延胡索切厚片 （4.）临方炮制与用时打碎,小包装饮片无法解决 （5.）基原与品种正确，但饮片不合格. Ex：地龙 （6.）新的白色汚染问题,7,4.渗假饮片。如红花、酸枣仁、山药、通大海等。 5.含水量，非入药部位超标，水洗饮片等现象严重。如川牛膝、玄参、知毌、黄精、玉竹、白及等。 6.中药饮片质量鉴定知识、文献、标准欠缺（中药
4、材鉴定不完全等同于中药饮片鉴定）。 .,8,7.中药饮片炮炙质量问题： 中药饮片质量问题：（略） 炮制所用辅料质量问题: 液体辅料：蜂糖(渗假蜂糖)，醋(白醋、酿造食用醋)，酒（黄酒、白酒、苦酒）、药汁、油等. 固体辅料：麦麸、蛤粉、盐、姜、油砂等. 药剂科主任，葯房主任，药学人员的工作质量（应知应会）问题.,9,目前中医用药思维现状,医圣张仲景一身临床所用药物，均是在神农本草经收录范围内。张氏所创的经典方剂，至今为中医界所推崇和效用。然而由于历史久远，加之中药理论几千年的固有模式，造成“方未变而药多变”，影响临床疗效，导致现今对经方（古方）和其中药物的认识差异。,10,在传统医药发展的历史长
5、河中，由于历史原因，药物品种内涵的不断变化，即“方未变而药多变”的特殊现象，造成了古方与现代用药之间的不恰当与脱节，从而影响中医临床疗效，乃至中医药学的发展。,11,在很多经典古方中，如“麻黄桂枝汤”中的“桂枝”；“麻黄连轺赤小豆汤”中的“连轺”与“梓白皮”；“枳实汤”中的“枳实”；“泰山磐石散”中的“续断”；“仙方活命饮”中的“金银花”等。现代中医在使用这些汤方时，均被更换了其中的药物，把现代人对药物的思维标准强加在古人用药意图上，有的完全背道而驰,12,如张仲景所用桂枝，应是现今肉桂；所用连轺根应是现今之金丝桃科植物红旱莲，不但品种发生了变化，而入药部位也发生了变化。张仲景在麻黄连轺赤小豆
6、汤中用的梓白皮，而现在用的是桑根皮，品种发生了变化。桑根皮与梓白皮，其临床性效完全不同。这样的例子还有很多，如木通与通草，枸杞与枸杞子，忍冬与金银花，威灵仙，柴胡等。,13,有一种现象，中医名家多数从来只对处方研究精湛，往往对药物的历史变异不很重视。在中药饮片使用上，只注意“道地正宗”，而不注意药房调配实际付给品的真伪。如国内很多中医名家开写“雅连”、“大连”，而药房实际调配的是“味连”，完全违背了处方医生的用药意图。正如医学源流论“方药离合论”中所言：“方之与药似合而实离也。得天地之气，成一物之性，各有功能，可以变易血气，以除疾病，此药之力也。”,14,一个值得注意的问题，现时的中药学教材，
7、在中药名称下均标示最早出现的著作。但没有注释说明是药物名称的出现，或药物的实际品种，临床应用的实际时间。中药名称的最早出现与中药实际品种与入药部位的最早进入临床使用，均有较大的年代差异。这些一直未引起临床医生的重视。古今药用品种随着时代的不同而有所变异。现代中医用药当以现今统编教材和中国药典为依据。但是，在运用古代汤方时，必须认真考虑具体入药品种及入药部位，在不同时期的变化而作相应的翻译和灵活变动，否则将不能运用古方、经方的预期效果。,15,长久以来，我们的中药教学，只注重四气五味，性味归经，功能主治，真伪鉴别，加工炮制，有毒无毒，十八反，十九畏等常规中药的基本理论，很少深入到药物的历史变化和
8、实际功能品论理上，有的论述是张冠李戴。,16,传统医药的发展，中药品种内涵意义的不断变化，造成“方未变而药多变”的历史现状，造成古今汤方与用药品种、入药部位之间的脱节。金元时期大医家就曾大声疾呼“古方今病不相能”与“古方今药不相能”。,17,中医院生存与发展的根基，在于临床疗效，临床疗效的根本在于中药饮片（中成药原料），中药饮片的核心在于质量，中药饮片质量的保证在于药学从业人员的技术成本和服务质量。 无论何种等级医院，建设何种专科、专病，不管其技术职称多高，其核心要素是终端效应疗效，治愈患者疾病，让疗效说话。在保证中药饮片质量的前提下，必须提高临床用药质量。,18,如果医院提供的药品（中药饮片
9、）没有疗效，即使你什么重点专科，重点专病，鼓敲得再好，如病人最终得到的疗效差，也不会买你的帐，患者就不会来，“回头客”（复诊患者）少。,19,中医要发展，中医要努力缩小与现代医学（西医）之差距，首先要提高中医的临床疗效，且至关重要。 Ex：（重症胰腺炎的现代中医治疗. 大柴胡汤伤寒论方：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半斤、生姜五两、枳实四枚，炙、大黄二两、大枣十二枚）。,20,临床疗效是中医立足之本，只有提高中医的临床疗效，整个中医方能得到根本的发展和提高。临床疗效是第一位的，亦是最核心的。离开临床疗效，一切建设和发展都是空谈。,21,中医学界历来尊经崇古，对于“经典” 不敢摘破，所以对经
10、典处方、药物名称、剂量等均很敬重，这就造成中医界“古方今病不相沦” 和“古方今葯不相论”，“ 方未变而药多变”的现象；对古代文献汤方和汤方葯物，要知其然，要搞中医临床药学研究，协助和指导中医临床用药.,22,目前中医用药质量问题： 处方葯物名称书写与葯房调配应付与实付不符. 中药饮片品种、规格与汤方用葯意图不符.如枫斗、猪牙皂等. 角注与医嘱不淸. 汤剂煎煮与服用方法不符合中医葯理论，严重影响中医临床疗效.如银翘散之汤剂.,23,急症用药问题： 古代汤剂的煎煮（即用药质量问题）： 煎煮方法，如桂枝汤，银翘散 个别特殊饮片的处理.如全蝎、土鳖、石膏、青黛 散剂的意义 : 1. 直接服用的散剂 2
11、. 需要煎煮的散剂，如银翘散，导赤散等。,24,银翘散：(温病条辨卷一方) 金银花一两 、连翘一两、苦桔梗六钱、薄荷六钱、竹叶四钱、生甘草五钱、芥穗四钱、淡豆豉五钱、牛旁子六钱。 上杵为散，毎服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻淸，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；病轻者，三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服,25,导赤散：（小儿药证直诀卷下方） 生地黄、甘草、木通各等分。共为末，毎用三钱，加竹叶，水煎，食后服。功能清心火，利小便。治心经热盛，症见口渴面赤，心胸烦热，渴欲冷饮；或心移热于小肠，口舌生疮，小便短赤，尿道刺痛等症。,26,方解：方中生
12、地黄清热凉血养阴；木通性寒，味苦。归心、小肠经。淸心除烦（第一功效），利尿通淋，引热下行，使从小便而出。（川木通，性寒，味淡。归肺、膀胱经。利尿通淋，通经下乳）；竹叶清心火，利水；生甘草清热泻火，又能调和诸药。诸药合用，具有清心养阴，利水导热之效。,27,关于竹叶与淡竹叶：（另文讨论） 古代本草和医药文献方剂中的竹叶、淡竹叶、竹叶卷心等均是指淡竹的叶，非现今之小草本植物淡竹叶 竹叶长于淸心经热，淡竹叶长于淸胃和膀胱经热,28,特殊中药饮片应用问题： 如“毒剧荮品” 与虫类葯物旳正确应用问题：如半夏 如虫类药物旳煎煮(毒性蛋白性质), 青黛另煎等 患者自我保护意思增強影响药疗的依纵性 临床医生自
13、生安全意义与医疗风险,29,当前中医药界迫切须要解决的问题 *等级医院务须开展中医临床药学工作 *中药饮片质量鉴别 *提高中医用药质量,30,坚守中医中药，不能用现代医药理论来要求中医中葯 等级中医院必须加強临方炮制工作 中管局要对等级医院的药亊管理，中药饮片质量和用药质量进行有效监督检查和指导。,31,一、中药饮片鉴别的目的与意义,1.中药饮片与中药材 中药材：在商品流通中，又称“个字货”，系指原生药材，即指原药用部位，上市流通的植物、动物、矿物药，统称“中药材”，但必须符合国家药品标准，其特点：不能直接用于临床。 中药饮片：系指将中药材依照中医药理论，经过净选、加工、炮制成具有一定形状，规
14、格标准的，可直接用于临床的中药。,32,中药饮片种类： 普通饮片.即中医所用常规中药饮片。 精制饮片.即小包装饮片。 颗粒饮片.即将普通中药饮片制剂成一定粒度的颗粒制剂。 免煎饮片.即经煎煮、浓缩、制粒、干燥的颗粒制剂。 破壁饮片.即超微粉中药饮片。利用特殊粉碎设备，将普通饮片进行粉碎，其细胞壁已被破害。,33,中葯临床性效的限定意义（饮片质量鉴定的依据） 中国药典2010年版定义为：“饮片系指药材经过炮制后可直接用于中医临床或制剂生产使用的处方药品”（中国药典2010年版一部凡例P.13）。也就是说中药材只有炮制成饮片后才有其特定的临床性效。 中药“炮制”：“中药炮制是按照中医药理论，根据药
15、材自身性质，以及调剂、制剂和临床应用的需要，所采取的一项独特的制药技术。”（中国药典2010年版一部附录P.20）,34,2.中药饮片规格:(中药饮片质量鉴定的依据) 中药饮片的形状、规格标准、中华人民共和国药典2010一部附录（P.20）明确规定： 片：极薄片 0.5mm以下，薄片1-2mm，厚片2-4mm. 段：短段5-10mm，长段10-15mm. 块：8-12mm的方块. 丝：细丝2-3mm，宽丝5-10mm. 其它：不宜切制者，一般应捣碎或研碎使用.,35,3.目的和意义： 中药品种繁多，同一名称药物，基原众多，如：贝母、黄连、银花、小通草等，特别是同科同属植物，器官形态相近，如白花
16、蛇舌草、伞房耳草、纤花耳草等，加工炮制后其形态特征，颜色变化等，容易发生混淆，加之掺伪掺假：给中药饮片鉴别增加难度。 再则：中药饮片具有生品和炮制品之分，产地之分，又由于各个生产厂家执行标准不一，生产工艺不一等，造成中药饮片规格不统一，片型不一等。 目前出现的所谓“精制饮片”（小包装饮片）“精制不精”，内在质量不如普通饮片，等级差别悬殊等，严重影响中药饮片鉴定和中医临床疗效。,36,到目前为止，对于中药材的经验鉴别，有成熟的经验和教材，从全国统编教材和国家药典对中药材的形状鉴别有较为科学和详细的文字描述，我国的中药专家老前辈识别中药经验均偏重于中药材，涉及中药饮片较少。长久以来，药学人员不注重中药饮片质量鉴定；中药饮片质量鉴别，直接关系到临床工作终端。,37,长久以来，中医底气不足，其要害问题：中医临床疗效，尤其是中医急症用药；临床疗效的核心是中药饮片质量。不言而喻，中药饮片质量鉴别，是中医药界有待加强和学习的迫切问题。同时又是中药师鉴别中药饮片的最基本技能之一。,38,二、中药饮片鉴别
