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1、手术部位感染的预防与控制,1,手术必然会造成局部组织的损伤，在19世纪中叶Lister 引入手术抗菌原则之前，几乎所有手术均会发生感染，被称为“伤口感染” 1992年美国疾病控制中心（CDC）提出“手术部位感染（SSI）”的概念，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染,2,目前SSI总体发生率仍然很高,WHO：SSI发病率0.5-15% 美国2006-2008年：总体发病率1.97% 英国2010-2011年：总体发病率1.44% 发展中国家发病率较高：越南13%、坦桑尼亚22%、塞尔维亚23% 我国发病率：2001年0.68、2003年0.57%、2005年0.46%,3,在我国SSI是院内感染
2、的第三大原因，仅次于泌尿系感染和肺炎。,SSI占整个住院病人院内感染的14-16%,38%的院内感染与SSI有关,在SSI中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染,4,SSI危害极大，可产生严重不良后果 延长住院时间 增加医疗费用 增加死亡率 增加医生压力 降低患者满意度,5,1999年4月美国CDC发布手术部位感染预防指南 2008年10月英国NICE发布手术部位感染预防与治疗指南 中国香港卫生署、西澳大利亚卫生署、以色列等也发布了相应的SSI预防控制指南。 我国卫生部2010年11月发布外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）,6,外科医生必须重视SSI的预防与控制，这对保证医疗安全、
3、提高医疗质量、减少医疗纠纷都是十分重要的。,7,手术部位感染（surgical site infection）是指发生在切口或手术涉及器官或腔隙的感染。可分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染三类。,SSI的定义：,8,切口浅层组织,切口深层组织,器官/腔隙,SSI的定义：,9,SSI的定义：,术后30天内仅累及切口的皮肤及皮下组织的感染。不包括针眼处脓点；外阴切开、包皮环切及肛门周围手术部位感染；感染的烧伤创面。,10,SSI的定义：,诊断标准 具备下列条件之一： 1.切口浅层有脓性分泌物； 2.从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体； 3.局部出现红、肿、热、痛。,11,
4、SSI的定义：,术后30天或1年以内（有人工植入物）涉及到切口深部软组织（如筋膜和肌层）的感染。,12,SSI的定义：,诊断标准 具备下列条件之一： 1.切口深部引流或穿刺出脓液； 2.切口深部自行裂开或医师主动打开，且具备体温大于38或/和局部疼痛或压痛； 3.经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。,13,SSI的定义：,术后30天或1年内（有人工植入物）发生在手术曾涉及到的器官或腔隙的感染。,14,SSI的定义：,诊断标准 具备以下情况之一： 1.置入器官/腔隙的引流管中或穿刺有脓性液体； 2.从器官/腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌； 3.经直接
5、检查、再度手术、组织病理学或放射检查发现有脓肿或感染证据。,15,致病菌污染是SSI发生的前提,SSI的危险可用下列关系概括,SSI的发病机制：,16,SSI常见致病菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 大肠埃希氏菌 铜绿假单胞菌 其它：肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌等,SSI的发病机制：,17,美国,Mangram AJ, et al. Infection Control and Hospital Epidemiology. 1999;20:247-78.,1986-1989 (N=16,727),1990-1996 (N=17,671),*,*,致病菌在不同手术和地区可有不同,SSI
6、的发病机制：,18,占分离菌株%,全国医院感染监控网 收集的2971株分离菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,肠球菌,大肠杆菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,克雷伯菌属,白色念珠菌,非白色念珠菌,吴安华, 等. 中华医院感染学杂志, 2005,15(2):210-2.,致病菌在不同手术和地区可有不同,SSI的发病机制：,19,SSI的发病机制：,医疗因素是SSI的重要环节,许多医疗环节处理不当都可导致SSI的发生，如术前住院时间过长、备皮方式及时间、手术室的无菌条件、手术操作技能等。而这些环节通常是可控的，通过有效控制这些环节就可以减少细菌污染从而降低SSI的发生。,20,医疗因素是SSI的重要环节,
7、伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌 但在异物或坏死组织存在的情况下, 每克组织只需200个细菌即可造成感染,200个细菌,伤口感染,异物或坏死组织,SSI的发病机制：,21,SSI的发病机制：,患者的情况是SSI的基本环节,患者的情况常常是难以控制的，如高龄、肥胖、营养不良等。但很多情况是可以改善的，如糖尿病、吸烟、贫血、低蛋白症等，通过改善这些情况也可以减少SSI的发生。,22,SSI的发病机制：,患者因素,医疗 因素,污染的致病菌,23,SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素 污染或严重污染的手术切口 手术持续时间长,SSI危险评估,24,大肠手
8、术,SSI发生率,危险指数,SSI危险评估,25,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,2,0,1,3,SSI危险评估,26,1.缩短术前住院时间 2.减少感染的危险因素 3.皮肤准备 4.良好的手术操作 5.尽量减少引流 6.局部抗菌素应用 7.抗菌药物应用,SSI预防措施,27,1.缩短术前住院时间 2.减少感染的危险因素 3.皮肤准备 4.良好的手术操作 5.尽量减少引流 6.局部抗菌素应用 7.抗菌药物应用,SSI预防措施,尽量缩短术前住院时间，可减少在等待手术期间院内固有致病菌定植于病人的机会。,28,1.缩短术前住院时间 2.减少患者的危险因素 3.皮肤准备 4.良好的手术
9、操作 5.尽量减少引流 6.局部抗菌素应用 7.抗菌药物应用,SSI预防措施,高血糖、营养不良、低蛋白血症、贫血及机体潜在的感染病灶，均可增加术后感染的机会，术前应予积极纠正，使患者处于最佳状态。,29,1.缩短术前住院时间 2.减少感染的危险因素 3.皮肤准备 4.良好的手术操作 5.尽量减少引流 6.局部抗菌素应用 7.抗菌药物应用,SSI预防措施,传统的术前一日手术区剃毛已被证明是外科领域的一个误区。毛发稀疏部位无须剃毛，在毛发稠密区可用剪刀或推子去毛，必须用剃刀剃毛时，应在手术开始前即时剃毛。,30,备 皮,Woods A. Advances in skin and wound car
10、e, 2005, 18(4):215-20. Seropian R, Reynolds BM. Am J Surg. 1971;121(3):251-4.,SSI发生率(%),术前立即剃毛,术前24小时内剃毛,术前24小时前剃毛,如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术， 则无需去除 如确需剃除，术前立即剃毛能更有效地降低了SSI的 发生危险,31,1.缩短术前住院时间 2.减少感染的危险因素 3.皮肤准备 4.良好的手术操作 5.尽量减少引流 6.局部抗菌素应用 7.抗菌药物应用,SSI预防措施,严格遵守各项无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血，规范缝合。因手术部位感染与失活组织多、残留
11、有异物、血块、死腔等密切相关。,32,1.缩短术前住院时间 2.减少感染的危险因素 3.皮肤准备 4.良好的手术操作 5.尽量减少引流 6.局部抗菌素应用 7.抗菌药物应用,SSI预防措施,可放可不放的引流尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物应尽早去除。长时间放置引流物并不是持续应用抗菌药物的指征（个别情况除外，如脑室引流）。,33,1.缩短术前住院时间 2.减少感染的危险因素 3.皮肤准备 4.良好的手术操作 5.尽量减少引流 6.局部抗菌素应用 7.抗菌药物应用,SSI预防措施,抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口并无确切的预防效果，不应提倡。更不应把治疗全身感染的抗菌药物用到局部，因过度的抗菌药物压力会诱导细菌产生高度耐药性。,34,1.缩短术前住院时间 2.减少感染的危险因素 3.皮肤准备 4.良好的手术操作 5.尽量减少引流 6.局部抗菌素应用 7.抗菌药物应用,SSI预防措施,围手术期合理、正确的预防性使用抗菌药物能减少手术部位的感染是肯定的，但不是万能的。必须注意到预防手术部位感染的各个环节，才能有效的减少手术部位的感染。,35,Thank You!,36,
