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1、性激素六项的临床应用及实例分析,1,女性激素周期变化趋势图,2,激素测定的目的,辅助诊断异常子宫出血、闭经的原因 判断体内激素水平是否处于绝经期 激素替代治疗时的体内激素监测 性早熟的辅助诊断 不孕不育的诊断和治疗 其他需要测定激素的情况,3,激素测定时间,卵泡早期（月经25天）测定FSH、LH、E2、T、PRL了解基础内分泌水平。月经稀发及闭经患者，B超发现卵巢无 1cm卵泡、内膜厚度 5mm，也可作为基础状态 卵泡晚期（月经第12-16天）测FSH、LH、E2、P有意义，了解卵泡发育状态及预测排卵 黄体中期（排卵后78，规律月经的第21天）测P、E2，了解有无排卵和黄体功能 PCOS患者，
2、宜在卵泡早期，测定FSH、LH、E2 测PRL，宜在晨910时，避开排卵期,4,各激素正常值及临床意义,5,FSH和LH在月经周期中的变化,FSH和LH：基础值为510IU/L； 正常月经周期中，卵泡早期(月经23天)血FSH、LH均维持在低水平，排卵前迅速升高，LH高达基础值的310倍，达40-200IU/L甚至更高，而FSH只有基础值的2倍左右，很少30IU/L； 排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平； 监测卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能； FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。,6,FSH和LH 异常,1、卵巢功能衰竭：连续2个周期基础FSH40IU/L、LH升高或
3、40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。 2、基础FSH和LH均5IU/L为低Gn闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。也可见于高泌乳素血症、口服避孕药、药物性垂体调节后等。 3、卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH23.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，提示患者对超排卵（COH）反应不佳，应及时调整COH方案和Gn的剂量提高卵巢的反应性，获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映DOR，而非受孕能力下降，一旦获得排卵时期，仍能获得理想的妊娠率
4、。,7,FSH和LH 异常,4、基础FSH连续2周期12-15IU/L，提示DOR，促排卵效果不佳。 5、多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH23，可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高)。 6、检查2次基础FSH20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。,8,E2在月经周期中的变化,E2:基础值为2545pg/ml； 正常月经周期中，卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml)； 排卵前达第一个高峰，可达917.51835pmol/L（250500pg/ml）
5、； 排卵后迅速下降，黄体期形成第二个高峰，约458.8pmol/L（125-250pg/ml），维持一段时间后，黄体萎缩时下降至早卵泡期水平。,9,E2异常判读,1、基础E2165.2293.6pmol/L(4580pg/ml)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降； 2、基础E2367pmol/L(100pg/ml)时，卵巢反应更差，即使FSH15IU/L，也无妊娠可能； 3、诊断女性性早熟：8岁以前出现第二性征发育，E275pg/ml；,10,E2异常判读,4、E2水平过高可见于颗粒细胞瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、肝硬化、肥胖、吸烟者、妊娠等； 5、卵巢早衰隐匿期：基础E2高、FSH正常； 6
6、、卵巢功能衰竭：基础E2低、FSH 、LH升高，尤其FSH 40IU/L时； 7、E214800pmol/L(4000pg/ml)时，近100%发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。,11,PRL特点,PRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。随月经周期有较小的波动，具有与睡眠有关的节律性；入睡后短期内PRL分泌增加，下午较上午升高。因此，根据这种节律分泌特点，应在上午910时空腹抽血。PRL显著升高者，一次检查即可确定； PRL轻度升高者，应进行第二次检查，不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。,12,PRL特点,某些药物可引起PRL升高，如氯丙嗪、抗组胺药、甲基多巴、
7、利血平； 可引起PRL减退情况：子宫功能性出血、垂体前叶功能减退。,13,PRL异常判读,PRL25ng/ml为HPRL；PRL50ng/ml，约20%有泌乳素瘤；PRL100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或磁共振；PRL200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或磁共振。 PRL降低：席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。,14,P在月经周期中的变化,正常情况下，卵泡期血P一直在较低水平， 一般3.18nmol/L(1ng/ml)； 排卵前出现LH峰时，P分泌量开始增加，可达2ng/ml，P的初始上升为即将排卵的重要提示； 排卵后卵巢黄体产生大
8、量P，血P浓度迅速上升； 黄体成熟时(LH峰后的68天)，血P浓度达高峰，可达47.7102.4nmol/L(1532.2ng/ml)或更高，然后不断下降，月经前期达最低水平； 整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。,15,P异常结果判读,1、判断排卵：一般认为排卵后第2天P(3ng/ml)，黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P16nmol/L (5ng/ml)提示排卵，16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵； 2、诊断黄体功能不全（LPD）：黄体中期P32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P，总和95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD；或孕
9、10周前P47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准；,16,P异常结果判读,3、判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P1.0ng/ml应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P1.5ng/ml提示过早黄素化； 4、鉴别异位妊娠：正常妊娠早期P水平在25-30ng/ml，提示宫内妊娠存活，敏感性97.5%。P15ng/ml，提示宫内妊娠发育不良或异位妊娠，P5ng/ml，提示妊娠物已死亡，无论是宫内孕或宫外孕。 ,17,T特点,T甾体激素 主要由肾上腺皮质产生，少量在卵巢产生 雄激素分类 硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S) 性激
10、素结合蛋白（SHGB) 雄烯二酮 游离睾酮,18,T特点,无明显节律变化，9899以结合体形式存在，因此，测定游离T更有意义,19,T异常结果判读,雄激素升高见于：真性或假性性早熟、多囊卵巢综合征（因高LH刺激）、柯兴氏综合症、特发多毛症； 雄激素降低见于：原发男性性机能减低（无睾、隐睾）、垂体前叶功能减退、男性Turner综合症、高PRL血症。,20,月经周期各时段激素水平正常值,1.早卵泡期正常值（单位均为pg/ml、ng/ml、mIU/ml） 2.排卵前峰值,21,月经周期各时段激素水平正常值,3.黄体期,22,临床病例,1.月经第2-4天抽血 分析：基础状态正常值,23,临床病例,2.
11、月经第2-4天抽血 分析：FSH25，卵巢储备功能下降POI,24,临床病例,3.月经第2-4天抽血 分析：LH/FSH2-3，T高，考虑PCOS可能,25,临床病例,4.月经第2-4天抽血 分析：E2升高，建议B超，一般有大卵泡，提示卵巢周期与月经周期不同步，提示卵巢功能下降，若无大卵泡，且反复检查，均为此状况，考虑是否有卵巢颗粒细胞瘤 为什么不是LUFS呢？P不高，卵巢没有黄素化，除了E2，其他都是接近基础状态,26,临床病例,5.月经第2-4天抽血 分析：FSH高、E2高，考虑POI，可能有大卵泡生长，其月经周期与排卵周期不同步，所以有的会表现卵泡提前发育，会在月经期有大卵泡的现象,27
12、,临床病例,6.患者不孕3年，月经周期30-40天，月经第2-4天抽血 分析：E2、P高，FSH、LH低，考虑妊娠相关,28,临床病例,7.月经第2-4天抽血 分析：只有P高，其他都是基础状态，考虑黄体萎缩不全，或者肾上腺问题,29,临床病例,8.闭经或不知道哪个期抽血 分析：PRL明显偏高，考虑高泌乳素血症,30,临床病例,9.闭经或不知道哪个期抽血 分析：E2偏低，FSH及LH5，考虑垂体下丘脑性闭经,31,临床病例,10.闭经或不知道哪个期抽血 分析：FSH及LH均40，E2偏低，考虑卵巢功能衰竭,32,临床病例,11.闭经或不知道哪个期抽血 分析：FSH、LH均上升，且LH40，上升高
13、于FSH，E2接近200，所以为排卵前,33,临床病例,12.闭经或不知道哪个期抽血 分析：LH上升，FSH也上升，FSH上升LH，E2在早卵泡期水平，考虑PCOS+POI,34,临床病例,13.闭经或不知道哪个期抽血 分析：E2200，LH40，FSH升高，考虑排卵前,35,临床病例,14.闭经 分析：低FSH、LF，首先想到下丘脑垂体性闭经，但是此类闭经E2也会低，可排除，该患者E2偏高，孕酮也高，考虑HCG作怪，怀孕了,36,临床病例,15.闭经或不知道哪个期抽血 分析：P5，提示有排卵，排卵后FSH、LH将至卵泡期水平，E2高，该患者考虑排卵后黄体期,37,临床病例,16.闭经或不知道
14、哪个期抽血 分析：P2.5，刚刚排卵或LUFS，看超声决定，排卵前E2有个波谷，会在100左右,38,临床病例,17.抽血时间：（1）停经60天，（2）月经第3天，（3）周期31天，现第14天，（4）周期45天，现第27天，激素如下，分别怎么解释 分析：无论哪个时期，均提示有生长卵泡正在发育，但是还没到排卵前，但是月经第3天有这样的情况，提示卵泡提前发育，预示卵巢残存卵泡，或者功能下降。,39,临床病例,18.抽血时间：（1）停经70天，（2）月经第5天，（3）周期30天，现第11天，（4）周期60天，现第37天，激素如下，分别怎么解释 分析：均提示无生长卵泡，处于基础状态。,40,临床病例,
15、19.患者女，32岁，同居7年未孕，月经周期4/2-3月，LMP2015.11.8，于2016.3.14查性激素如下： 分析：该患者月经稀发，目前激素FSH、LH均高，但是E2也高，考虑排卵前状态，建议适时同房。若基础超声提示多囊卵巢，本周期未孕，排除男方及输卵管盆腔因素后，下一步建议促排卵治疗。,41,临床病例,20.病史同前，请问该患者考虑什么情况？下一步该如何处理？ 分析：患者月经稀发，目前激素FSH高，但是LH不高，考虑POI可能，同时E2也高，可能有大卵泡发育，建议适时同房，若本周期未孕，复查FSH，若仍25IU/L，建议尽早IVF。,42,临床病例,以上的2个题目，对于同样的临床表
16、现，性激素报告不一样，临床处理就会有区别。,43,临床病例,21.患者，女，28岁，自2011年人流后月经稀发，由原来28天逐渐延长，最长达2月，自2015年2月开始阴道点滴出血，淋漓不尽，期间多次彩超提示右附件低回声，服用调经的中成药，无明显改善。2015年查性激素如下：,44,临床病例,分析：该患者FSH、LH很低，但是没有一个能够把它压下来的明显原因，所以觉得E2还是稍微高一些，进一步行妇科彩超提示子宫内膜增厚，宫颈肥大，宫颈囊肿，右侧附件区实质非囊性肿块，大小5.83.0cm，卵巢肿瘤？，转妇科行腹腔镜探查，病检结果为卵巢颗粒细胞瘤。体会：对于发现垂体激素很低但是雌激素不符的患者，一定结合超声，排除分泌激素的可能性。,45,谢谢！,46,
