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1、中医诊断学Diagnostics of Traditional Chinese Medicine,1,下篇 诊断综合运用,总 目 录,中篇 辨 证,上篇 诊 法,绪 论, 思考题,病案书写,2,绪 论 Introduction,关键性问题 了解中医诊断学的主要内容 掌握中医诊断的原理和原则 熟悉中医诊断学的发展简史, 思考题,3,绪论 目录,中医诊断学的发展简史,中医诊断的基本原则,中医诊断的基本原理,中医诊断学的主要内容,中医诊断学的学习方法,4,中医诊断学是在中医基础理论指导下，研究如何诊察病情、辨别病证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。,中医诊断学,诊法：望、闻、问、切,诊病：亦
2、称辨病,辨证：包括八纲辨证等,病案：又称病历，古称诊籍, 第一节 中医诊断学的主要内容,5, 第二节 中医诊断学的基本原理,生物全息,黑箱,司外揣内,以常衡变,见微知著,6, 第三节 中医诊断学的基本原则,诊法合参,整体审察,病证结合,诊断疾病时的整体观念，是指要考虑 整个人体(内)与自然环境(外)，或称 “审察内外”。,四诊各具有独特的作用，又都有局限 性，不能互相替代。必须四诊并用才 能全面收集治疗所需要的各方面资料。,诊断要明确所患疾病及所属证候，把 辨病与辨证结合起来。通过辨别病证 认识疾病的本质，即所谓“辨证求因”。,7,主要依据患者的自我感觉与外在表现，将四诊所获得的各种模糊信息(
3、病情资料)进行综合分析，形成对患者整体状态(证候)的认识；,中医诊断学的特点,这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于辨证，显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。,8,中医诊断学的不足,由于历史条件的限制，中医诊断未能采用实验室与特殊仪器检查，在诊断的定位、定量方面显得相对不足；,病证诊断的规范化、微观化方面，国内不少学者已进行了大量的有益探索，但仍是今后中医诊断研究的命题。,9, 第四节 中医诊断学的发展简史,商代甲骨文记载疾病的卜辞 周朝周礼 公元前5世纪扁鹊 公元前3世纪黄帝内经 公元前2世纪西汉淳于意“诊籍” ，可看作我国现存最原始的病历 东汉张仲景伤寒杂病论,伤寒论（外感病） 金匮
4、要略（内伤病）,成功运用辨证论治的第一部专书,10,华佗中藏经 三国时代难经 自两晋南北朝至唐宋金元，中医诊断有着很大发展： 1、王叔和脉经 2、巢元方诸病源侯论 3、敖氏伤寒金镜录 明清时代(包括建国以前)在诊断方面的发展，主要表现在问诊、舌诊、切诊（脉诊、按诊）与辨证四个方面，此外，在四诊及望诊的综合研究方面，亦有不少专著 如：李时珍濒湖脉学、汪宏望诊遵经等 近百年来，中医诊断学也取得了可喜的成就,11, 第五节 中医诊断学的学习方法,要理论联系实际，刻苦练习基本技能。如望诊、脉诊等，必须反复实践，多看多练，掌握要领，善于运用于临床实践中。,要善于抓住重点和难点，对重点要反复学习掌握，对难
5、点要认真领会，力求突破，才能真正有所收获。,必须要有比较扎实的中医学基本知识和理论准备,12,上篇 诊法 目录,望 诊,舌 诊,问 诊,闻 诊,脉 诊,按 诊,“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。,难经 六十一难,13, 第一节 问诊的意义和方法, 第二节 问诊的内容, 第三节 问现在症,第一章 问 诊,14,问诊的意义及方法,问诊的内容,问现在症,问诊的意义,问诊的方法,主诉,一般情况,发病情况,现病史,既往史,个人生活史,既往健康状况,既往患病状况,病变过程,诊治经过,现在症状,生活经历,精神情志,饮食起居,婚姻生育,问汗,问寒热,问疼痛,问头身胸腹不适,
6、问诊 目录, 第一节, 第二节, 第三节,家族史,15, 第一节 问诊的意义和方法,通过询问，了解病情；,通过交谈，进行必要的心理治疗。,明 张景岳认为问诊是“诊病之要领， 临诊之首务” 。,一、问诊的意义,16,抓住重点，了解一般,病人的主诉（主诉，即病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间）。,要善于围绕主诉，深入询问。,态度和蔼，语言通俗,忌用“审问式”的交谈。,问辨结合，避免暗示,危重病人，注意主次,为抢救病人，作扼要询问，不可因苛求完整病历而耽误抢救。,二、问诊的注意事项,17, 第二节 问诊的内容,包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。,其意义在于：,随访
7、；,获得与疾病有关的资料。,一、一般情况,二、主诉,病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。一般只有一、两个症，即主症。,如：发热头痛3天，加剧1天。,18,三、现病史,包括发病的时间、发病的缓急、原因与诱因、最初的症状、曾作何处理等。,（一）发病情况,了解疾病的传变、邪正消长、估计病情发展的趋势。,（二）病变过程,（三）诊治经过,询问曾作过那些检查、结果怎样？作过那些诊治、效果及反映如何？作为当前诊治的参考。,（四 ）现在症状,问诊重点，详见第三节。,19,四、既往史,（一）既往健康状况,（二）既往患病情况,素体健康多实证 虚弱多虚证 阴虚易热化 阳虚易寒化,曾患何种疾病？有无药物过敏史？
8、作为当前诊治的参考。,20,五、个人生活史,（一）生活经历,（二）精神情志,（三）饮食起居,（四）婚姻生育,（五）小儿出生前后情况,帮助诊断某些传染病、遗传病。,直系血缘遗传病；,密切接触传染病。,六、家族史,21,问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况进行详细询问。, 第三节 问现在症,“一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。,明景岳全书“十问歌”,22,问寒热,问 汗,问疼痛,问头身胸腹不适,问耳目,问睡眠,问 饮 食 口 味,问
9、二便,问经带,问小儿,23,问 寒 热,1.概念,问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。,寒怕冷,恶风：遇风觉冷，避之可缓,恶寒：无风怕冷，得温不解,畏寒：经常怕冷，得温可解,热发热,体温升高,体温正常，自觉全身或局部发热。,2.寒热的产生机理,阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热。,3.寒热的临床表现,1 恶寒发热,2 但寒不热,3 但热不寒,4 寒热往来,24,3.1 恶寒发热,概念：病人自觉寒冷同时伴有体温升高。,临床意义：见于外感表证。,病机：,邪袭肌表卫阳被遏，失煦恶寒,腠理闭塞卫阳失宣，内郁发热,正气奋起抗邪，正邪相争,分型：,外邪袭表，影响卫阳温分肉的功能。,恶寒重，发热轻表寒
10、证，外感寒邪所致;,发热重，恶寒轻表热证，外感热邪所致;,发热轻，恶风自汗太阳中风证 ，外感风邪所致。,表证寒热的轻重，除与感受外邪的性质有关外，还与感邪轻重关系密切。一般而言 ，病邪轻者，则恶寒发热俱轻；病邪重者，则恶寒发热俱重。,25,3.2 但寒不热,概念：病人但感畏寒而无发热。,临床意义：见于里寒证 。,病机：,素体阳虚，不能温煦肌表,寒邪直接侵袭，损伤机体阳气,分型：,畏寒,久病体弱畏寒，脉沉迟无力者 ，属虚寒证。,是因久病阳气虚衰，不能温煦肌表所致。,新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者，属实寒证。,是因寒邪直接侵入体内，损伤脏腑或其他局部阳气所致。,26,3.3 但热不寒,概
11、念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热 。,临床意义：见于里热证 。,病机：,分型：,阳盛或阴虚。,壮热,【概念】高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热,【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段,潮热,【概念】发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚,日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚， 又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结),湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍 久即感灼手)，午后热甚(见于湿温病),阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉 (见于阴虚证),【分型】,【概念】轻度发热，热势偏低，多在3738间,【意义】常见于某些内伤病和温热病的后期,微
12、热,27,3.4 寒热往来,概念：指恶寒与发热交替发作 。,分型：,发无定时寒热往来,发有定时寒热往来,【概念】指病人时冷时热，一日发作多次，无时间规律,【意义】见于半表半里证,【病机】外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下， 邪胜则恶寒， 正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。,【概念】寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或 二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症,【意义】常见于疟疾,【病机】由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则 寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。,28,问 汗,1.概念及机理,2.汗的临床表现,1 有汗无汗,2 特殊汗出,3
13、局部汗出,素问阴阳别论说：“阳加于阴谓之汗”。 故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。,表证有汗,表证无汗,里证有汗,里证无汗,自 汗,盗 汗,战 汗,绝 汗,头 汗,半身汗出,手足心汗,心 胸汗,29,2.1 有汗无汗,在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。,多属外感风邪所致的中风表虚证；,多属外感寒邪所致的伤寒表实证；,或为外感风热所致的表热证；,外邪入里，成为里热证，,或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢,多因阳气不足，蒸化无力，,或为津血亏耗，生化乏源所致,表证有汗,表证无汗,里证有汗,里证无汗,30,2.2 特殊汗出,自
14、汗：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。,盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。,绝汗：病人津液大泄，大汗不止，见于重病、危证病人。,躁扰烦渴，汗出如油，脉细数疾亡阴证,身冷肢厥，冷汗淋漓，脉微欲绝亡阳证,战汗：在病势沉重之时，先见全身战栗抖动，而后汗出。,汗出热退，脉静身凉邪去正复 汗出热不退，脉来疾急邪盛正衰,疾病发展的转折点,31,2.3 局部汗出,头汗：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致。,半身汗出：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者。属患侧(无汗一侧)
15、经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。,手足心汗：即病人手足心出汗较多。其原因多与脾胃有关。脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗出。,心胸汗出：心胸部易汗出或汗出过多。多见于心脾两虚、心肾不交。,32,问 疼 痛,1. 机理,因实致痛感受外邪/气滞血瘀 痰浊凝滞/虫积食滞 阻闭气机,不通则痛,因虚致痛气血不足/阴精亏虚 脏腑经络失养,不荣则痛,33,2. 按疼痛性质分类,34,3.1 按疼痛部位分类 头痛,35,3.2 按疼痛部位分类 胸痛,36,3.3 按疼痛部位分类 （肝胆）胁痛,37,3.4 按疼痛部位分类 胃脘痛,38,3.5 按疼痛部位分类 腹痛,39,4.根据疼痛辨别寒热虚实的规律,实证,虚证,热证,寒证,40,问头身胸腹不适,【头 晕】,表现：自觉头脑有晕旋之感，自身或景物旋转。 轻者闭目可止，重者站立不稳，甚则晕倒。,意义：肝阳上亢/气血亏虚/痰湿内阻/瘀血阻滞。,【胸 闷】,表现：胸部有自外向内的压闭满闷之感。,意义：心肺等脏气机不畅 兼气短、心悸心气不足 兼心痛如刺心血瘀阻 兼咳喘痰湿犯肺,4
