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1、蛋白尿的临床诊断思路,1,病 案,王XX,女，23岁，因“双下肢水肿1月入院”，查体：神志 清楚，双肺呼吸音减低，移动性浊音叩诊“+”，双下肢对 称凹陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白质3+，生化： 白蛋白23g/L，肌酐236.7ummol/L,血常规：HB 66g/L。 问题：1.目前该患者考虑诊断？ 2.还应做什么检查？ 3.治疗？,2,尿液的形成,尿液是血液经过 肾小球滤过、肾 小管和集合管重 吸收和排泌所产 生的终末代谢产 物。,3,基本概念,肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质和血管组成 肾小球毛细血管壁由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞组成 足细胞含有多种裂孔膜蛋白，这些蛋白分子相互插入
2、形成滤过屏障的分子筛，是防止中、大分子滤过的重要分子屏障,4,功能：,孔径屏障 足细胞 基底膜 内皮细胞,电荷屏障 带有负电荷,肾小球滤过屏障功能：,5,病理生理,6,肾小球毛细血管壁结构或电化学改变,内皮细胞 基底膜 上皮细胞,分子屏障,电荷屏障,病理生理,- - - - - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - - - -,7,蛋白尿促进肾脏病发展：依据,1 蛋白尿程度与肾脏病预后相关 2 动物实验发现：大量蛋白尿可导致肾组织损害
3、和纤维化 3 尿蛋白中含有多种促使肾脏炎症、或纤维化反应的物质，尤其对肾小管造成损害。,8,蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的独立危险因素,(年),存活率 (总体死亡率),正常 (n=191),微量白蛋白尿 (n=86),大量白蛋白尿 (n=51),MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309,P0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿 P0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿,9,定义,正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。,蛋白定性,+,+,+,
4、蛋白量(g/L),0.5,1.0,3.0,等价于,+,5.0,10,正常尿白蛋白 30mg/24h 微量白蛋白尿 30-300mg/g尿肌酐 20-200g/min 30-300mg/24h 大量白蛋白尿 超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限。,11,蛋白尿分类,12,蛋白尿的临床意义,蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类尿蛋白的临床意义，有助于我们对肾脏病进行初步的评估。 在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋白质含量实际已有微量的增加。检测相关指标对肾脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义。,13,蛋白尿检测方法,尿常规 24小时尿蛋白 尿蛋白/尿肌酐 尿蛋白电泳 尿轻链
5、检测 尿蛋白组学,优点：简便，易操作 缺点：粗略，不能定量 主要检测白蛋白,优点：准确，不局限于检测白蛋 白 缺点：操作繁琐，标本收集程序 复杂,优点：准确，不局限于检测白蛋 白，操作简便 缺点：粗略，不能定量 主要检测白蛋白,14,尿蛋白电泳,尿蛋白电泳：尿蛋白电泳是指是将尿蛋白按其分子量大小、顺序分为不同组分，应用十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳的一种试验。用。尿蛋白类型按分子量分为低分子蛋白、中分子蛋白、高分子蛋白及混合性蛋白四种，此项检查，可以大致推断尿蛋白的来源(是溢出性蛋白尿还是组织破坏性蛋白尿),15,尿轻链及尿本周氏蛋白,免疫球蛋白轻链有含轻链和轻链两种，游离轻链又称本周氏蛋
6、白(BJP)，由Bence Jones于一多发性骨髓瘤患者尿液中发现。分子量约4万，在PH4.9的酸性环境中加热至4060凝固，温度上升到90100时溶解，冷却至40-60又出现凝固现象，又称凝溶蛋白，分子量小，可自由通过肾小球滤过膜进入原尿。当血浆中BJP大量增加，滤入原尿中的BJP超出肾小管的重吸收阈值，即形成本-周蛋白。,16,诊断流程,17,.分辨真性与假性蛋白尿,假性蛋白尿常见于： 混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴
7、性。,18,尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。（24h尿预先用10ml防腐剂，混匀取20ml） 有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。 淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。,19,.判断蛋白尿是生理性或病理性,20,功能性蛋白尿 一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。,1.生理性蛋白尿,21,体位性蛋白尿
8、 一般小于1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿；胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。（可借助超声诊断）,22,产生的血尿一般是直立性血尿，即血尿出现在身体直立时，平卧位消失，具有非肾小球源性血尿的特点，但也有少数患者可以表现为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。患者预后良好，成年后大多数血尿会逐渐好转。,23,运动后蛋白尿 正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，
9、一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。,24,指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。,2.病理性蛋白尿,25,是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。 是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。 是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围130g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。,肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuri
10、a）,26,肾小球滤过膜损伤孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减少或消失 滤过屏障失去静电屏障作用，血浆蛋白大量进入包曼囊，超过近端小管对蛋白的重吸收能力。,27,肾小球性蛋白尿,以白蛋白为主，占70以上；2微球蛋白正常或仅轻度增加；滤过屏障损伤较重时，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。,28,肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。 分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多，通透性越强。 脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用。,29,是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。 见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。 此类蛋白尿的特点为尿蛋白
11、总量通常较少，一般1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。,肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）,30,是由于血循环中某些较低分子量（67万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。 见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。 此类蛋白尿的特点：是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；早期肾小球功能正常。,溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）,31,指
12、肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。 如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。 黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。,分泌性蛋白尿（secretary proteinuria）,32,正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。 如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。,组织性蛋白尿(histuria proteinuria),33
13、,.确定尿蛋白质的组成成分,血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者 肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中 尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作为组织损伤或炎症结果。,34,.确定蛋白尿的程度,轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g 中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g 重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超过3.5g,35,.确定蛋白尿的选择性,小分子,中分子,大分子,选择性蛋白尿,非选择性蛋白尿,小分子,中分子,大分子少,小分子,中分子,大分子,肾小球滤过膜 损伤轻,肾小球滤过膜 损伤较重,分 子量大小,36, 选择性蛋白尿：表示肾小管间质的损害,37
14、, 非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细管壁有严重破裂损伤。蛋白成分，以大/中相对分子质量蛋白质同时存在为主，大分子越多，肾小球的疾患越重。,.病因的确定,肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿 当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为肾小球病变,38,.病因的确定,如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、1和球蛋白降低、2球蛋白增高，球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-见于肾病综合征 如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等-多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等 如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌-见于肾盂肾炎,39,高尿酸血症-见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏 应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿-虑为药物性肾损害 如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史-考虑为遗传性肾炎,40,蛋白尿相关疾病分类,必要时肾穿刺活检,41,是不是尿常规阴性就不需要做尿蛋白定量？,在骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白异常增生等相关疾病中。存在大量的异常免疫球蛋白增多。尿常规定性检测主要是针对白蛋白，而这类蛋白不能被检出。故根据患者病情，对高度怀疑此类疾病的患者，即使反复查尿蛋白定性为阴性也应该检测24小时尿蛋白,42,谢谢！,43,
