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疫情期间行程说明 本人因原因离开 泉州到（目的地、具体到门牌号） ，现将行程说明如 下： 一、去程： 离开泉州日期及时间： 乘坐交通工具类型及航班号（车次） ： 详细行程信息： 二、返程： 返回泉州日期及时间： 乘坐交通工具类型：航班号（车次）： 详细行程信息： 三、健康信息说明： 1、本人此次行程身体健康是否异常。是否 2、本次行程同行人员身体健康是否异常。是否 3、此次行程是否有接触到确诊或疑似新冠患者。是否 4、此次行程是否有接触到境外回国人员。是否 本人承诺以上填写的信息真实、绝无隐瞒。 说明人： 日期：
