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1、小儿惊厥病例分析,1,病历介绍,女，2岁 主因“间断咳嗽3天，发热1天伴抽搐2次”入院。 现病史： 患儿于入院前3天出现流涕、轻咳，家长自服“小儿感冒冲剂”，流涕消失，咳嗽略有加重，有痰，入院前2天加服“儿童咳液”好转不明显，入院前1天出现发热，最高体温39.1，口服“泰诺林”体温下降不明显，并于入院前6小时抽搐1次，表现为双眼上吊，咬牙，颜面口唇发绀，四肢发硬抖动，呼之不应，持续约2分钟缓解，缓解后入睡，醒后精神反应稍弱，间隔4小时后再次如上抽搐1次，抽后体温38.8,急来我院，以“发热抽搐原因待查”收入院。 患儿病以来精神稍弱，进食少，无呕吐，睡眠好，二便正常。,2,围生期：G1P1，足月
2、顺产，生后哭声响亮，无患病及抢救史。新生儿期黄疸不重。 生长发育史：无特殊，智力体力发育同正常同龄儿童。 既往史：8月至1岁8月共有3次热性惊厥，抽时体温38.5以上，1-3分钟缓解。平时脾气大，有情绪诱因时大哭后有呼吸暂停，颜面发绀，头后仰，四肢发硬现象，数秒-半分钟缓解。 家族史：舅舅、父亲年幼时有热性惊厥史，堂哥有“癫痫”，现服药治疗。,3,入院查体：,T 38.2,R 30次/分，P 120次/分。神志清，精神稍弱，热面容，抱入病房，查体欠合作。全身皮肤未见异常，浅表淋巴结未及。面纹对称，眼球运动灵活到位，咽红，扁桃腺不大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。呼吸促，口周稍青，未见鼻扇及三
3、凹征，双肺呼吸音粗重，闻及少量痰鸣音及细湿罗音。心音有力，律齐，心前区未闻及杂音。腹软，肝脾不大。四肢活动无异常，肌力肌张力正常，生理反射正常引出，病理反射阴性，脑膜刺激征阴性。 辅助检查： 血常规：WBC 11.6*109/L, N62%, L37%,M 1%,Hb 124g/L,Plt 193*109/L 胸正位片：双肺纹理粗多，右下肺少许片影，心影不大。,4,提问1,本病例特点？ 2岁幼童 急性发病 咳嗽3天，2天后高热抽搐，为全面性发作，共两次，间期精神反应可，无呕吐。 查体： T 38.2,神志清，精神稍弱，咽红，呼吸促， R 30次/分，口周稍青，双肺呼吸音粗重，闻及少量痰鸣音及细
4、湿罗音。心腹查体无异常，神经系统查体未见异常体征。 既往：有发热惊厥史 有癫痫及热性惊厥家族史 辅助检查：血常规：白细胞增高，分类以中性细胞为主；胸片提示双肺纹理粗重，右下肺少许片影。,5,提问2,本病例初步诊断？ 发热抽搐原因待查 支气管肺炎,6,提问3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？,中毒性脑病 支持点： 患儿于呼吸道症状加重期出现惊厥症状 查体：精神稍弱，呼吸促，口周稍青，双肺闻及少量痰鸣音及细湿罗音。 辅助检查：血象高，中性分类为主；胸片提示肺炎改变。 不支持点： 病情极期无呕吐、惊厥间期无精神烦躁等颅压增高表现。 查体：精神稍弱，余神经系统未见异常体征。 进一步鉴别检查 脑脊液
5、检查,7,中毒性脑病,是儿童时期比较常见的一种中枢神经系统病变 表现类似脑炎 与感染中毒及过敏有关，而非病原体直接侵入脑组织。 临床表现：在原发病的过程中，突然出现的中枢神经系统症状。原发病常为败血症、中毒性菌痢等。 病理改变脑实质有充血、水肿、广泛的小出血点，少数病例有脑小血管损害，无明显炎病表现。 神经系统无定位症状。 脑脊液：压力稍高，有时蛋白稍增高,8,提问3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？,中枢神经系统感染 支持点： 表现为发热抽搐 查体：精神稍弱 不支持点： 惊厥间期无明显烦躁或嗜睡、呕吐症状 查体除精神稍弱外，无明确神经系统阳性体征 既往有热性惊厥史 进一步检查 脑脊液检查
6、 头影像学检查,9,提问3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？,高热惊厥 支持点： 既往有热性惊厥史 有热性惊厥家族史 本次于高热时出现惊厥，间期精神反应尚可，不伴有颅高压症状 查体：脑膜刺激征阴性 不支持点： 惊厥间期精神稍弱 进一步检查： 头影像学 脑电图,10,提问3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？,感染诱发癫痫发作 支持点： 有癫痫家族史 感染诱发多次惊厥发作 查体未见明确神经系统阳性体征 进一步检查： 脑电图,11,提问4：为进一步明确惊厥诊断，需要完善那些化验检查？所做检查目的？,血液生化检查 目的：了解有无电解质失衡及其他代谢异常导致惊厥发作。 结果：血糖、血氨、电解质、
7、肝肾功能正常 头部影像学检查 目的：了解有无先天脑发育异常、感染性疾病导致惊厥发作。 头MRI：脑内结构未见明确异常，脑实质未见异常信号，双侧海马对称。,12,提问4：为进一步明确惊厥诊断，需要完善那些化验检查？所做检查目的？,脑脊液检查 目的:除外神经系统感染性疾病 结果： 常规：外观清亮，细胞数10*106/L，N46%，L54% 生化：糖8.6mM/L，氯化物116mM/L，蛋白0.4g/L 病毒抗体检测：HSV-IgM, EB-IgM, CMV-IgM,Cox-IgM均阴性 脑电图检查 目的：协诊是否存在癫痫 结果： 入院常规EEG：背景活动慢波增多，余未见异常。 体温正常后2周常规E
8、EG:睡眠期双侧额、顶散在中高波幅尖波。,13,目前诊断：,热性惊厥 支气管肺炎,14,提问5：热性惊厥的分型原则是什么？本患儿分型？,热性惊厥简单型和复杂型的鉴别 首次发作年龄：6月-5岁？ 惊厥发生时间：发热24小时之内？ 惊厥时体温：38.5以上？ 惊厥持续时间：15分钟以内？ 惊厥频率：？次/1次热程或？次/年 惊厥时表现：全面或局部？ 神经系统查体：有无阳性体征？ 体温正常2周后脑电图：是否有痫样放电？ 本患儿分型？ 高热惊厥复杂型,15,提问6：热性惊厥和癫痫的关系是怎样的？,热性惊厥具有显著的遗传倾向，并与癫痫有共同的遗传因素。 一般人群的癫痫发生率：0.3%-0.5% 热性惊厥
9、患者约2-10%发展为癫痫,16,提问：热性惊厥发展为癫痫的高危因素是什么？,高危因素： 神经发育异常 复杂热性惊厥 具备1项者，其癫痫发生率为6%-8% 2项者为17%-20% 3项者达50% 癫痫家族史 热性惊厥发作时发热持续时间：越短危险性越高 有统计显示无上述任何危险因素者7岁时癫痫发生率为1%；具一项危险因素者为2%；具2 项-3项危险因素者达10%。,17,提问7：惊厥、痫样发作与癫痫的关系如何？,惊厥（convulsion)是由于多种原因使大脑神经元暂时性功能紊乱的一种表现，发作时全身或局部骨骼肌群突然不自主收缩（阵挛、强直、强直阵挛等），常伴有不同程度的意识障碍。 癫痫(epi
10、lepsy)是多种原因所致的慢性脑功能异常综合征。由于大脑反复性、阵发性的异常放电，导致临床上重复出现的临床发作。因此，癫痫具备反复发作性,短暂性，刻板性和多样性的基本特征。,18,痫样发作(epileptic seizure，seizure, attack) 是癫痫的症侯，是由于大脑过度或同步神经元异常放电引起的一过性体征或/和症状，大脑放电部位和皮层结构特点决定临床发作的表现。 痫样发作包括惊厥和非惊厥性发作 只有长期、反复的痫样发作才能诊断为癫痫。,19,抽搐、惊厥、痫样发作与癫痫的关系,痫性发作,癫痫,非惊厥发作,抽搐,惊厥发作,20,提问8：惊厥与类惊厥发作如何鉴别？,21,提问9：
11、本患儿如入院后再次惊厥，如何处理？如何用药？,一般处理： 去枕平卧通畅气道 患儿有肺炎，注意痰堵必要时吸痰 口腔放置压舌板防咬伤 止惊：按压人中 必要时紧急用药： 有静脉通道：安定3-6mg/次静脉缓慢推注，速度为1mg/分，注意呼吸、脉搏和血压 无静脉通道： 10%水合氯醛6ml+6ml生理盐水灌肠 苯巴比妥60mg肌肉注射,22,提问9：本患儿如入院后再次惊厥，如何处理？如何用药？,对症处理： 发热：降温 惊厥时间较长吸氧，静点甘露醇，补液 长期用药：丙戊酸钠糖浆2ml, q8h口服,23,提问10：出院时应交待那些注意事项？,注意预防感染，及时降温 服药注意事项： 按时规律服药，切勿自行减药、换药及停药，注意不要漏服药物 药物用量准确 定期神经科门诊随诊 注意药物相互反应,24,25,
