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1、危重孕产妇评审流程一、医疗服务基本要素的审评1入院当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”？到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？2诊断首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：病人病史、症状、体格检查是否全面？入院时为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）相关辅助检查是否全面？包括： 是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等） 是否做了所有必要的辅助检查？为什么？ 是否所做的辅助检查是必须的？为什么？ 做辅
2、助检查和出结果报告时有无延误？为什么？做诊断的过程中有无延误？为什么？是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？诊断是否正确？如不正确，为什么？3医疗/管理/监测治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：原因是什么？是否适时评估？是否进行危重症病例讨论？是否调整治疗方案？调整治疗方案后的处理
3、是否适宜？为什么？对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误）在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等）医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？4护理、监测和随后的处理对病人所开的医嘱是否恰当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失
4、血量、液体出入量等）对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？是否按医嘱执行了监测？执行医嘱是否及时、准确？5出院出院诊断是否正确？出入院诊断是否符合？为什么？出院时间是否恰当？为什么？出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？6病历记录的信息病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？病历设置的项目是否完整？病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的项目）是否有各级医师的诊疗意见（包括查房、会诊记录、抢救记录等）7其他情况（1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）：转诊指征是否适当？为什么？转诊时机是否及时、恰当？为什么？转诊时处理是否正确？为什么？是否有转诊记
5、录？ 转诊记录包括哪些容 ？ 在上转的途中，有无医务人员陪同？转诊前是否通知上级医院？为什么？转诊交通工具是什么？如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？转诊路途是否有延误？为什么？（2）可能还有些因素没有在以上容中列出，将其列在“其他”下。二、病例评审中其他需审查的项目1医务人员资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）可用性：持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）值班室（如值班人员住在
6、远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院）值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）医务人员的工作态度对下级医疗机构人员的督导沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）2设备可用性：永久性（如产房没有真空吸引器）临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等）易获取性（所需物品被锁了拿不到）不能使用或损坏。要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备，并找出所其问题存在的原因。3药物急救药品在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）；暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）；本院没有所需药品,列出不可及时
7、得到的药品，分析其原因。4针对此病的医疗常规/治疗指南没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；有相关医疗常规，但是没有参照执行医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的容；5组织和管理（包括转诊前医院和本院）是否采取了应对急诊病人突然增加的措施 （如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。是否请示上级医生，请示时间是否有延误?是否启动院抢救小组,启动是否有无延误？6病人及其家庭经济能力（请标明哪些是
8、病人及其家庭可以支付的，哪些不是）拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等）三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改进情况。四、总结好的经验（成功经验） 在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他人提供借鉴经验。WHO危重孕产妇判定标准系统功能障碍临床症状及体征实
9、验室检查治疗措施心血管系统休克 PH5mol/L（45mg/dL）心肺复（CPR）呼吸系统呼吸频率40或6 次/ 分钟持续60分钟氧饱和度90%与麻醉无关的气管插管及机械通气紫绀PaO2/FiO2200mmHg泌尿系统少尿或无尿肌酐300umol/L 或3.5mg/dl针对急性肾功能衰竭的血液透析凝血功能凝血障碍血小板减少（50000/L）输红细胞悬液5单位或全血1000m肝功能子痫前期患者发生黄疸胆红素100umol/L或6.0 mg/dl神经系统子痫抽搐中度或重度昏迷 脑卒中全身性抽搐持续状态其他感染或大出血后切除子宫； 子宫破裂后修补或切除子宫备注：一、危重孕产妇判定标准 参见WHO妇幼
10、保健多国调查研究报告（A65661课题，瑞士日瓦2009.10.19）。 二、标准细化 1、临床症状和体征 （1）紫绀：由于呼吸功能障碍导致血液中还原血红蛋白增多，出现口唇、指甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克升就可形成紫绀； （2）呼吸率40 次/分钟或6次/分钟； （3）休克：为临床上较为常见的种急症系由于各种致病因素引起有效循环血量下降使全身各组织和重要器官灌注不足从而导致系列代紊乱细胞受损及脏器功能障碍休克的主要临床体征表现为收缩压90mmHg、脉压差20mmHg脉搏100次/分； （4）少尿：4小时尿量30ml/小时或24小时400ml；（5）凝血功能
11、障碍：凝血功能检查异常，无条件或紧急情况下若静脉输液针伤口7-10分钟后血液无凝固可大致判断凝血功能障碍； （6）昏迷：由于最高级神经活动高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。当孕产妇格拉斯哥昏迷量表评分10（中度或重度昏迷）可判定为危重孕产妇； （7）心跳骤停； （8）脑卒中（中风）：由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在的一组疾病，其临床表现持续24小时以上或24小时终止于死亡；（9）全身性抽搐持续状态：癫痫持续发作的一种状态；（10）子痫：以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐，不能用其它原因解释者； （11）子痫前期
12、患者发生黄疸：子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压140mmHg或者舒压90mmHg。尿蛋白定义为24小时尿液尿蛋白含量300mg，或相隔4-6小时的两次随机尿液尿蛋白的浓缩度30mg/L（定性+1）； 2、实验室检查：（1）持续60分钟以上氧饱和度90%； （2）PaO2/FiO2200mmHg； （3）PH7.1； （4）乳酸盐5mol/L或45mg/dL； （5）肌酐300mol/L 或 3.5 mg/dl； （6）胆红素100mol/L 或 6.0 mg/dl； （7）急性血小板减少（50000/L）； 3、治疗措施 （1）持续使用血管药物：例如，持续使用任何剂量的多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素； （2）与麻醉无关的气管插管通气60分钟； （3）感染或大出血后的子宫切除； （4）针对急性肾功能衰竭的血液透析； （5）输红细胞悬液5 u或全血1000ml； 括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误），（6）心肺复（CPR）。
