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1、尽早、充分、积极地 使用胰岛素,各国对胰岛素治疗的接受程度调查,IDF. Diabetes Atlas. 2nd edition. Available at: http:/www.eatlas.idf.org/Insulin_and_diabetes_supplies/Access_to_insulin/,74国调查,2003年欧洲降糖治疗用药,Melander A et al. Diabetologia. 2006:49:2024-2029,Proportion of glucose-lowering therapy use (%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,
2、100,瑞典,挪威,德国,丹麦,英国,芬兰,比利时,意大利,西班牙,葡萄牙,胰岛素,磺脲类药物,二甲双胍,北美,HbA1c,5,9.0,15,HbA1c 10.025%,欧洲,HbA1c,5,8.0,15,HbA1c 10.012%,亚洲九国,HbA1c,5,8.8,15,HbA1c 10.025%,日本,HbA1c,5,7.5,15,HbA1c 10.06%,Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS);CoDiC (Japan), Europe Code 2, DiabCare-Asia, US 12 clinical studies
3、 entry HbA1c for insulin treated patients,糖尿病控制形势严峻,Freid VM, et al. National Center for Health Statistics, 2003.,Year,Ageadjusted death raterelative to 1980,40,60,80,100,120,140,1980,1990,2000,糖尿病患者死亡率持续上升,第一步 教育、饮食调整、运动、血糖监测,第二步 口服降血糖药物 单独治疗,第三步 口服降血糖药物 联合治疗,第四步 睡前中效 或长效胰岛素类似物+口服药,第五步 日两次胰岛素/预混胰岛素
4、,第六步 多次胰岛素注射,第七步 胰岛素+胰岛素增敏剂,?,传统的阶梯式的治疗方式受到质疑,患者缺乏糖尿病知识 对胰岛素应用的时机及方法存在认识误区 -胰岛素治疗开始的太晚 -传统疗法血糖达标太慢 -对常规胰岛素治疗的依从性太差,目前血糖控制不达标的原因,细胞功能减退是血糖异常的关键,Eleuterio Ferrannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,2006,不发生T2DM,-细胞量,肥胖 阶段,代偿成功,-细胞凋亡增加,年,IGT,发生T2DM,10,20,30,40,50,60,70,50,100,150,1 OAD,2 O
5、ADs,3 OADs,Diet,2.9 years,4.7 years,2.5 years,2.7 years,未次随访平均HbA1c 水平 (%),8,9,10,8.8%,9.4%,9.1%,1Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Research. 2Roper Starch US Study, 2000.,OAD, oral antidiabetic drug,随着病程的延长，仅使用口服药的患者血糖难以达标,1997 以色列Erol Cerasi 博士：2型糖尿病蜜月期 13例 泵注胰岛素两周，13例有9例血糖正常1-4年 恢复第一时期的可能性 在FP
6、G不高，PPG升高期，可用胰岛素延缓细胞衰减。,E Cerasi et al. Diabetes Care 1997 20: 1353-1356.,2型糖尿病的“蜜月期”,各指南推荐尽早启动 胰岛素治疗,IDF 2005指南,Diagnosis,Lifestyle intervention then metformin,HbA1c 6.5 %,Add sulfonylurea,Meal-time + basal insulin + metformin thiazolidinedione,Add insulin,Start insulin,Add thiazolidinedione*,HbA1c
7、 6.5 %,HbA1c 7.5 %,HbA1c 7.0 %,HbA1c 6.5 %,IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes. 2005,intensify insulin,IDF2005指南：使用最大剂量口服药物治疗HbA1c仍7.5% 时，应考虑开始胰岛素治疗,特点： 以未治疗或已治疗患者目前A1C水平为基础的个体化治疗方案 强调如果3个月内未达A1C目标即需进一步治疗 强调A1C水平较低患者控制餐后高血糖的重要性,Endocrine Practice 2007, 13 (Suppl 1):260-8.,ACE/AACE（2007）：2型糖尿病血
8、糖控制路线图,6-7,8-9,10,7-8,9-10,强化生活方式干预 加强或联合药物包括 肠促胰岛素拟似物*1,强化生活方式干预 加强或联合药物， 包括肠促胰岛素拟似物 与SU、TZD及/或二甲双胍联用,强化生活方式干预 加强或联合药物，包括 餐时胰岛素5、肠促胰岛素拟似物1、 胰淀素类似物* （与餐时胰岛素5合用）,强化生活方式干预 起始或强化胰岛素治疗 或加肠促胰岛素拟似物1,强化生活方式干预,若A1C6.5%未达到,起始A1c(%),生 活 方 式 干 预,达到的ACE血糖控制目标（A1c、FPG与PPG）,治疗措施,持续调整处方（2-3个月）,目标：FPG PPG,胰岛素治疗,目标：
9、FPG PPG,评估：FPG PPG,目标：PPG FPG,可选： 格列奈类 SU（小剂量） 餐时胰岛素5,首选： 二甲双胍4 TZD10 AGI DPP-IV抑制剂,联合用药6，7： 二甲双胍 格列奈类 AGI TZD SU DPP-IV抑制剂,可选： 餐时胰岛素5 预混胰岛素制剂8 基础胰岛素类似物9,针对FPG和PPG联合用药7： 二甲双胍 TZD SU 格列奈类 DPP-IV抑制剂 基础胰岛素类似物9,餐时胰岛素5 预混胰岛素8 NPH 其它已证实的联合用药,针对FPG和PPG联合用药7： 二甲双胍 TZD SU 基础胰岛素类似物9,餐时胰岛素5 预混胰岛素8 NPH 其它已证实的联合
10、用药,基础胰岛素类似物9或NPH +餐时胰岛素 预混胰岛素制剂,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,AACE强调同时监测并控制空腹及餐后血糖 分初治及已治患者按不同HbA1c水平及血糖升高特点采取不同治疗方案 初始胰岛素治疗可采用基础/预混类似物等多种方案 初发2型糖尿病人当HbA1C在8-9时应用胰岛素 经治的2型糖尿病人当HbA1C在6.5-8.5时应用胰岛素
11、,ACE/AACE指南（2007）总结,如果当前治疗HbA1C7%，则需启动下一步治疗 确诊为糖尿病后即开始生活方式干预和二甲双胍治疗 如果HbA1C7%则可分别加用胰岛素、SU或TZD 在以SU、TZD为二线治疗的路径上，在使用胰岛素强化治疗之前，可进行3种口服药的联合治疗,HbA1C7%为血糖控制不佳的分界线,2型糖尿病长期慢性并发症的发病率可以通过将血糖控制于接近正常水平得到降低 尽管新药物及多种联合用药可以降低血糖，但目前仍很难达标使患者达到最佳健康状态 强调应达到并维持接近正常血糖目标： 以生活方式及二甲双胍起始治疗 血糖未达标或未得到维持时尽早增加药物并转向新方案 不达标的患者尽早加用胰岛素治疗,2008年ADA和EASD血糖管理共识结论,保护和改善胰岛分泌功能，消除“糖毒性”和“脂毒性”，减轻胰岛素B细胞的负担，延缓B细胞的衰竭和糖尿病自然病程的发展 使对口服药物继发性失效者重新恢复药物敏感性 改善胰岛素抵抗 恢复第一时相胰岛素分泌 延缓慢性微血管并发症的发生、发展,早期应用胰岛素治疗的意义,尽早、充分、积极地使用胰岛素,糖尿病 胰岛素治疗新理念,
