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1、肺癌的放射治疗,1,全世界肺癌发病率及死亡率均在快速增长. 我国城市肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤之首位. 中国90年代初肺癌死亡率17.5/10万(占第3位). 江西90年代初肺癌死亡率9.51/10万(占第3位). 美国2008年确诊肺癌215,020例,当年死亡161,840例. 肺癌确诊后5年生存率15%. 在肺癌的病程中约60%以上患者需要接受放射治疗.,2,肺癌放疗适应症 (1),一.早期肺癌的根治性放射治疗. /期非小细胞肺癌(约占20-30%),首选手术治疗,5年生存可达55%(期)和33%(期).因有严重内科合并症；高龄,心肺功能储备不足;或患者拒绝手术.选择根治性放射治疗被
2、认为是标准治疗. 根治性放疗结果: CR33-61%,5年生存率期30%, 期25%.,3,肺癌放疗适应症 (2),二. 非小细胞肺癌术后辅助放射治疗. 1. A/B期. 术后切缘阳性者首选再手术,若不手术者,必须行化放疗. 2. A/B期. 术后切缘阴性,有不良因素者(纵隔淋巴结清扫不充分;包膜外侵;多个肺门淋巴结阳性和肿瘤靠近切缘)应作术后化放疗.切缘阳性亦应行术后化放疗. 3. A(N2). 术后切缘阴性化疗+纵隔放疗. 术后切缘阳性化放疗.,4,肺癌放疗适应症 (3),4. B期(可切除). 争取手术、或新化或同步化放疗再考虑手术. 5. B期(不可切除). 同步化放疗. 6. 期.
3、对孤立的远处转移可作局部放疗. 7. 非小细胞肺癌(腺癌)经治疗后获CR、PR者可选择性全脑预防放射.,5,肺癌放疗适应症 (4),三. 肺上沟瘤放射治疗. 1. 可切除的肺上沟瘤术前同步化放疗. 2. 接近可切除的肺上沟瘤术前同步化放疗.若仍不可切除改为根治性放疗. 3. 不可切除的肺上沟瘤根治性同步放化疗.,6,肺癌放疗适应症 (5),四. 小细胞肺癌的放射治疗. 1. 局限期联合化疗+同期放疗. 2. 广泛期联合化疗.若有症状可行对症放 疗.如上腔静脉压迫、脊髓压迫、骨转移疼痛 脑转移等. 3. 小细胞肺癌治疗后获CR、PR者,可考虑 行预防性全脑放射(PCI).,7,肺癌放疗适应症 (
4、6),五. 晚期肺癌的放射治疗. 1. 晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗. 2. 晚期肺癌对症放疗: 疼痛、咯血、声嘶、肺不张或呼吸困难、进食困难、癌性胸水等. 3. 上腔静脉压迫综合征. 4. 脑转移的放射治疗. 5. 脊髓压迫.,8,非小细胞肺癌的放疗原则(1),1. 对/期NSCLC可用放疗化疗争取根治,对N0周围型单病灶5cm者可考虑用立体定向放射(SBRT)技木照射. 2. 对根治性RT者,尽量避免中断治疗和减低照射剂量,除非出现3度食管炎和血液毒.也应严密观察和防治毒性反应. 3. 如切缘(-),N+,术后应先化疗后RT;切缘(+),应同期化放疗;切缘靠近肿瘤,和/或纵隔淋巴受累,应先
5、RT后化疗. 4. 放疗计划应基于与放疗体位相同的CT图像,对诊断或CT摸拟应静脉造影,以利勾画靶区和正常组织,当有肺不张时,建议用PET/CT扫描,9,非小细胞肺癌的放疗原则(2),5. 准备用诱导化疗者,应在化疗前取得基线CT图像,如有可能,开始的放疗野应包括化疗前肿瘤体积.待缩野加光时包括化疗后肿瘤体积.而对肺功能差,或肿瘤太大者,开始RT可只包化疗后的肿瘤体积,以防过大肺毒性. 6. 3D-CRT和IMRT是当今最先进的RT技术,用3D-CRT技术治疗肺癌,有必要评估肺、食管、心脏和脊髓的DVH,使正常组织毒性最小化.若有可能应用呼吸控制技术,如4DCT和呼吸门控技术. 7. 常选4-
6、10MVx线照射,若纵隔肿块大或胸前后径超20cm,也可用15或18MVx线,避免过度照射正常组织. 8. 高剂量侵犯野而不照淋巴区的照射方式,巳显示出治疗毒性少,生存好,淋巴复发低.,10,小细胞肺癌的放疗原则,1. 总剂量45Gy, 1.5Gy,2次/天;或60-70Gy/1.8-2.0GyF. 2. 开始化疗1-2周期(1类). 3. 放疗靶体积应当在放疗时经CT扫描确定,而化疗前CT扫描获取原灶和受侵淋巴结也应包括在放疗野内. 4. 对适合的病人,同期化放疗比序贯治疗更好(1类). 5. 若可能,应采用3D-CRT技术进行放疗. 6. PCI剂量 用25Gy/10F/12d.,11,N
7、SCLC放疗推荐剂量,治疗类型 总剂量 分割剂量 术前放疗 45-50Gy 1.8-2Gy/次 术后放疗 切缘(-) 50Gy 1.8-2Gy/次 包膜外侵或边缘 显微镜下(+) 54-60Gy 1.8-2Gy/次 肉眼肿瘤残留 74Gy (卡铂+泰素为主),12,推荐正常组织剂量-体积参数,组织 剂量体积限制 单纯RT 化疗/放疗 化疗/放疗/手术 脊髓 50Gy 45Gy 45Gy 肺 20Gy(40%) 20Gy(35%) V2020% V1530% V1040% 心脏 V40100% V4050% V4050% V5050% 食管 V6050% V5550% 肝 V3040% 肾 双肾
8、受照射时,V2050%,若一侧无功能时,V2025%.,13,NSCLC同期化放疗研究(1),山东省肿瘤医院 1997.10-2001.11,NSCLC,200例入组(IFI/化疗;ENT/化疗),同期化疗EP方案:VP-16 75mg/m, D1-5;DDP 25mg/m2,d1-3.q3w4-6. 在第2周期化疗后开始RT.第1周期化疗后作CT模拟定位,CT扫描范围:上起环状软骨,下至第2腰椎水平,5mm/层.加静脉造影剂. IFI(侵犯野放射): CT示肿瘤和肿大淋巴结(1cm)为GTV,PTV为GTV外扩1-2cm,纵隔淋巴外扩5mm. 总量68-74Gy/1.8-2GyF/7-9w.
9、 ENI(可选择淋巴照射): 包上述GTV,同侧肺门,纵隔(上起锁骨头下缘,通过隆突,下达5-8cm),同时,上纵隔受侵者加照锁上区.PTV处方量先给44Gy,再作CT,对残瘤区加量16-20Gy. 总量60-64Gy/ 1.8-2GyF/6-7.5w.,14,NSCLC同期化放疗研究(2),随机研究结果: 效果 IFI组 ENI组 P值 例数 100 100 ORR 90% 79% 0.032 5年局控率 51% 36% 0.032 生存率 1年 69.9% 60.4% NS 2年 39.4% 25.4% 0.048 5年 25.1% 18.3% NS 放射性肺炎 17% 29% 0.044
10、 放射性食管炎,放射性心包炎, 骨髓抑制等两组无差异.,15,NSCLC同期化放疗研究(3),3D-CRT质量评估: 1. 90%等剂量体积复盖整个PTV. 2. PTV内剂量差异限制在处方剂量的7% -5%. 3. 脊髓最大剂量不超过45Gy. 接受45Gy心脏体积小于心脏体积的2/3. 4. 剩余肺(全肺-PTV肺)V20要尽可能低,要求 35%. -Shuanghu Yuan,et al. Am J Clin Oncol 2007,30:239-244.,16,早期NSCLC根治性放射治疗,1. 采用3D-CRT或IMRT技术照射. 2. 总剂量60Gy,1.8-2Gy/次.争取65-7
11、0Gy. 3. 照射范围. 可见肿瘤和阳性淋巴结,同侧肺门,纵隔照射.对侧肺门可不包入靶区照射.根据病情实施个体化治疗.选择性ENI(选择性淋结放射). 4. 靶区定义. 1. GTV: 影像学显示可见肿瘤和转移灶.CT显示纵隔淋巴结短径10mm作为阳性.,17,早期NSCLC根治性放射治疗,2. CTV: 根据腺癌外浸8mm,鳞癌外浸6mm的推论,在GTV外放8mm作为CTV边界,中心性肺癌近主支气管处应外放1.5cm.没有外浸证据时,CTV不应包胸壁或椎体. 多数人主张不做预防性淋巴结照射,但在下列情况下,采用持定区域预防照射: 1). 对右中下叶或左舌叶病变,如纵隔淋巴结受侵,隆突下淋巴
12、结应包在CTV中. 2). 对左上叶病变,如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵,主动脉窗淋巴结应包在CTV中.,18,早期NSCLC根治性放射治疗,3).如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵.同侧肺门应包在CTV中. 3. PTV: 在CTV外放8-10mm为PTV,下叶病变比上叶外放要大.头足动度6.6mm,前后2.6mm,侧方移动度1.4mm. 4. 肺照射剂量-体积限制: 单肺: V3040%; V4030%. 全肺: V2025-35%; V3018%.,19,局部晚期NSCLC的放化疗(1),1. 同期放化疗对局部晚期NSCLC巳成为临床治疗模式. PE/RTD已成为标准治疗选择: DDP 50
13、mg/m2,d1,8,29,36;VP-16 50mg/m2,d1-5,29-33.于放疗第1天开始化疗,RT: 61Gy,1.8-2 Gy/次.RT后泰素蒂75-100mg/m2,d1.q3w3. 方案 MST 3年OS 4年OS 5年OS PE/RTD 26月 40% 29% 29% PE/RTPE 15月 17% 17% 17%,20,局部晚期NSCLC的放化疗(2),2. 序贯化放疗. 对肿块大,一般情况差,开始不宜行同期放化者,可先用化疗,适当时再RT. 治疗方式 MST 2年OS 3年OS 5年OS 化疗RT 461天 36% 29% 9.7% 单纯化疗 447天 9% 3.1%
14、3.1% 化疗RT组效果明显优于单化疗组.,21,局部晚期NSCLC的放化疗(3),3. 可手术期(N2)NSCLC综合治疗. 同期放化疗手术模式(三联模式) 结论: 1. 加手术组5年PFS22%,mPFS 12.8月(不手术组分别为11%和10.5月.P=0.008). 2. 手术后病理pN0预后好. 3. 加手术组5年生存有提高趋势(27.2%对 20.3%). 4. 对手术行全肺切除者不宜用本法！,22,NSCLC术后放射治疗(1),1. 、期NSCLC根治术后不提倡做RT. 2. 对N1,N2作术后RT可降低局部复发率,但远期生存没有明显差异. 治疗方式 例数 局部复发率 5年生存率
15、 S 162 33.2% 40.2% S+RT 134 12.7% 42.9% P值 0.01 0.56,23,NSCLC术后放射治疗(2),3. 术后RT指征: 1. 术后肿瘤残瘤. 2. N2(同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移); T3-4N1期(N1-支气管周围或同侧肺门淋巴结转移,包括直接侵犯). 4. 照射技术和剂量: 1. 采用3D-CRT技术. 2. DT60Gy.,24,期NSCLC根治术后RT？,意大利2002年对期NSCLC根治术后RT. 照射范围: 支气管残端和同侧肺门.同侧纵隔受量在90%等剂量线内. 照射剂量50Gy,1.8Gy/次.平均照射面积50cm2. 结果: 治疗方式 局部复发率 5年DFS 5年OS S 23% 60% 58% S+RT 2.2% 71% 67% P值 0.001 0.0
