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1、小儿麻醉的护理,山西省儿童医院 田蔼萍,病 例（来自DXY）,患儿，男，2岁，体重11kg 诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术 由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能给医生讲明 按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯胺酮55mg，患儿严重哭闹 约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐。,病 例,立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。 此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露， 备好吸引器吸净呕吐
2、物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。 因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。,围手术麻醉期 护理工作的重要性 只有小手术，没有小麻醉,基本概念,麻醉(Anesthesia):指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。 麻醉学(Anesthesiology):研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。 现代麻醉学:是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。,麻醉的发展史,
3、中国古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀罗 现代麻醉学的发展:150年历史(1846年)，Morton在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。 我国麻醉学的发展:1986年国家教委决定开设麻醉专业，徐州医学院为我国第一个麻醉专业院校。1989年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。,麻醉的基本任务,消除手术所致的疼痛和不适感觉 保障手术病人的安全 为手术创造良好的工作条件,麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前准备,上呼吸道感染者, 麻醉期间并发症多，可发生喉痉挛或支气管痉挛、紫绀、肺不张等，现认为有上呼吸道感染者应暂停择期手术。 术前发热： 38以下且无其他症
4、状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎、 咽炎、中耳炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术。急症手术有发热者应适当降温以减少氧耗量，静脉输注冷液体是较好的降温方法，也可采用物理降温。 38以上、除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后行手术,麻醉前准备,营养不良，术中易出现循环功能和凝血功能障碍，影响伤口愈合，术后伤口及肺部感染。择期手术，应尽量经口补充营养；限期手术，可少量多次输新鲜血、维生素、白蛋白；血红蛋白低于100g/L应检查原因，尽量予以纠正。 严重心肺功能不全、严重水电解质紊乱等，除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后再行手术。 麻醉前禁食禁水：长时间禁食禁水易造成脱水及代谢性酸血症。最近的
5、研究提示，术前2小时进清夜，不会增加误吸的危险，相反可减轻术前脱水和低血糖，有利于诱导更平顺，术中更平稳。,小儿术前禁食禁饮时间（h）,术前禁饮、禁食的“2-4-6-8”原则， 注：清饮料指完全透明纯净液体，包括糖水、无渣果汁及其他含糖纯净饮料,宁可禁饮禁食时间长些似乎更保险错误的观点,麻醉前与患儿沟通的技术,应懂得不同年龄段小儿的心理和行为特点 术前一定和患儿及家长见面和交谈，让他们了解大致的麻醉过程，并产生信任感 应该始终把多数注意力放在患儿身上，而不是只和家长交谈而忽略了患儿本身 要成为患儿的朋友 和患儿玩耍，用浅而易懂的语言和儿童交谈，鼓励患儿提出问题，耐心解答 对于幼儿，要抱抱他（她
6、）们、逗逗他（她）们，要尽可能被他（她）们所接受，等到进手术室时就可能顺利抱入 对于懂事的大小孩要真实详细地讲解将要进行的麻醉过程，但应避免可能引起恐慌的内容,麻醉前用药,麻醉前用药的目的： 使病人的情绪安定，合作 减少麻醉药的副作用，增强麻醉的效果。 缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈。 减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。 抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。,常用麻醉前用药,麻醉前（术前）用药,小儿的术前给药和麻醉诱导常常不能完全分得清楚，术前用药也常常就是麻醉诱导的开始 抗胆碱类药：不再是小儿的术前常规用药，必要时可在诱导时静注 镇静安
7、定剂：不常规使用 如要术前用药，口服是最好的途径，绝不应该肌注 咪达唑仑是最常用的术前（操作前）用药（占病例的90%以上），其次是芬太尼、氯胺酮和右美托咪定,无痛、较易实施 抗焦虑作用快 副作用少 药效短 适合于小儿的剂型（各种口味的棒棒糖或糖浆),口服途径,氯胺酮和阿托品制成棒棒糖（含氯胺酮50mg，阿托品0.25mg） 咪达唑仑和阿托品做成的棒棒糖 芬太尼棒棒糖(Oralet) FDA允许在小儿作为术前用药的第一个阿片类药 经口腔粘膜持续吸收、血药浓度缓慢升高和衰减，避免了胸壁强直等副作用 也可用于术后镇痛,直肠给药,优点和口服相似， 常常在不愿或不会服药的患儿采用此途径。 应注意，直肠内
8、的粪便常常影响药物的吸收， 给药后常常出现药液外漏，这些均可能影响药效。,直肠给药,药物： 咪达唑仑0.20.3mg/kg、氯胺酮35mg/kg，目前常将两药混合使用，根据麻醉要求不同采取相应的各自剂量 水合氯醛直肠给药是小儿科最常用的镇静方法，但无镇痛作用，常以10水合氯醛按0.5ml/kg的剂量注入肛门，患儿约5min后入睡，维持1h左右。应用此法镇静，患儿可行无创操作检查，如CT检查、静脉穿刺等,麻醉用具和药品的准备,麻醉设备 全套的气道管理设备 呼吸支持设备 保温设备 液体管理设备 各种无/有创监护设备,麻醉用具和药品的准备,麻醉机 气管导管 喉镜 麻醉药品 急救药品：阿托品、肾上腺素
9、 氧气 吸引器 输液泵 保温毯,气道器具口咽通气道,放置口咽通气道合适的位置： 过深推移会厌遮盖声门开口，浅麻醉时诱发咳嗽、喉痉挛或阻碍声门完全开放 过浅将舌体推向后方阻塞气道 面罩通气困难时可放入通气道,选择合适的口咽通气道,世卫组织手术安全核对表,世界患者安全联盟（世患安联）发起 “安全手术拯救生命行动”。 是世界卫生组织减少全球手术相关死亡人数的一项工作重点。 世患安联与外科医师、麻醉医师、护士、患者安全领域专家以及来自全世界的患者进行协商之后，确定了可在任何手术室执行的一套安全检查措施，制定世卫组织手术安全核对表第一版。,麻醉开始前 患者已确认 患者身份 手术部位 手术名称 知情同意
10、手术部位已标出/不适用 麻醉安全检查已完成 脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转 患者是否有如下问题： 已知的过敏? 是 否 气道困难/误吸风险？ 是，已准备好仪器设备 否 失血大于500毫升的风险（儿童失血大于7毫升/公 斤）？ 是，已准备好足够的静脉通道和液体 否,皮肤切开前 皮肤切开前暂停 确认手术团队所有成员介绍了各自的姓名和职责 手术医师、麻醉医师和手术护士口头确认 患者 手术部位 具体手术名称 预期的关键事件 外科医师回顾：关键的手术步骤，可能出现的意外情况，手术时间以及 预期的出血量是多少？ 麻醉医师回顾：该患者有哪些需要特别关注的？ 护理组回顾：消毒（包括指示剂的结果）完成了
11、吗？器械准备好了吗？ 还存在哪些问题？ 术前60分钟内是否已给患者使用预防性抗生素？ 已使用 不适用 是否已展示关键的影像学资料？ 已展示 不适用,患者移出手术室前手术结束后签出 护理组向手术团队人员口头确认以下事项： 记录手术操作的名称 手术器械、敷料和针头的数量是否正确（或不适用） 手术标本如何标记（包括患者姓名） 是否存在有需要解决的器械问题 外科医师、麻醉医师和手术护士回顾一下有利于患者康复和处理的 关键注意事项,让患儿自己走进手术室，麻醉医师可以牵着他（她）的手走进手术间，这要比抱入或者用推车推入的好 携带心爱的玩具，穿自己的鞋 接入患儿时，应摘下口罩，以免“吓着”孩子。,如何将患儿
12、带进手术室？,不必强制要孩子躺下 不必强制地脱去衣裤。衣被覆盖身体，避免脱光衣服感觉不适 尽可能缩短躺在手术床上的清醒时间，孩子是关注的中心 患儿清醒时，保持手术室环境安静，避免不良声音，如器械的撞击声，光线刺激，如无影灯,适宜的手术环境,麻醉的分类,局部麻醉:表面、局部浸润、区域阻滞、神经(丛)阻滞、静脉局部麻醉醉 基础麻醉 全身麻醉:吸入、静脉麻 复合麻醉:不同药物的复合、不同方法的复合、特殊方法的复合 椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉,局部麻醉及护理,局部麻醉Local anesthesia：是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。 方法：表面麻醉、局
13、部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻醉。 广义的局麻包括椎管内麻醉。,一、常用局麻药,根据化学结构不同： 酯类：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因等 酰胺类：如利多卡因、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因等。 根据局麻药作用维持时间： 短效局麻药：普鲁卡因 中效局麻药：利多卡因 长效局麻药：布比卡因、丁卡因,二、局部麻醉方法,表面麻醉(粘膜下神经末稍) 局部浸润麻醉(手术野神经末稍) 区域阻滞(手术野周边神经末稍) 神经干(丛，节)阻滞,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。 用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注
14、等。 常用0.51丁卡因，一次限量40毫克，2利多卡因，一次限量200毫克。,表面麻醉,局部浸润麻醉,将局部麻药注射于手术区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。 常用0.51普鲁卡因，一次极量1克。注意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；药液内加用肾上腺素（2.5ug/ml) ,可延缓药液吸收，延长作用时间。,区域阻滞麻醉,采用局部浸润的方法，将局麻药注射在手术区周围和基底部组织中，以阻滞支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉(图)。 常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。,神经阻滞麻醉,将局麻药注射到神经或神
15、经干的附近，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。 臂丛阻滞,常用局麻药,局麻药的不良反应及护理,1、毒性反应 指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。 2、过敏反应（变态反应）：与用药量无关，即使用很少量也可发生。酯类局麻药过敏者较多。 表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压等 预防：用药前做过敏试验，但假阳性率达40%,中毒反应的常见原因,一次大剂量应用 局麻药误入血管 作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素 病人体质弱，病情严重,局麻药中毒反应表现,中枢神经及循环系统先兴奋后抑制 轻度:嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状 中度:神志
16、丧失、面部及四肢肌肉震颤 重度:惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧,中毒反应的治疗措施,立即停药 镇静抗惊厥：静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5硫喷妥钠3-5ml，或速效肌松药。 呼吸支持：如人工呼吸、给氧 循环支持：升压药，心跳停止应复苏,中毒反应的预防措施,严格掌握剂量 麻醉前用适量镇静药 局麻药加肾上腺素(2.5ug/ml) 注药时反复回抽,基础麻醉,适应证：1）消除患儿的精神创伤； 2）部位阻滞； 3）某些检查如直肠镜检、眼底检查、心导 管、CT、MRI等。 方法：硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺 酮。 现在最常用的基础麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，剂量为57 mgkg，也可静脉注射，剂量2 mgkg，注药后必须严密观察呼吸、循环功能，以免发生意外。术前未用阿托品者，可将阿托品加入氯胺酮中同时给予。,全身麻醉,概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制
