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1、导管相关性血流感染（CRBSI),1,CRBSI定义,CRBSI临床定义：指留置血管内导管患者发生血流感染（BSIS），经仔细分析病情，排除其他感染源，且导管尖端培养出与血流一致的致病菌。 CRBSI监测用定义：指患者留置中心静脉导管(CVCS)后发生的血流感染，排除导管之外的培养。 两种定义比较，前者更为准确，操作难度大，后者可操作性好。,2,CRBSI,增加病人痛苦、延长住院时间、增加住院费用 增加医护人员的工作量，降低了病床的周转率 有可能使医院面临医疗纠纷,3,高危因素,导管类型：导管材料(表面电荷、疏水性、血栓形成）、单腔较双腔或三腔的发生率低 放置部位：股静脉颈内静脉锁骨下静脉 置
2、管时间：CRI的发生率与导管留置时间呈正相关。放置时间72小时感染危险性明显增加,4,高危因素,年龄与疾病：年龄1岁或60岁，白细胞减少症，使用免疫抑制剂等 抗菌药物使用与感染菌株流行动态变迁 病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队伍。,5,CRBSI常见微生物,凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 念珠菌 肠球菌 大肠埃稀菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌,6,CRBSI的感染因素,非隧道式CVC引起的CRBSI的因素： 皮肤引起的管腔外细菌的定植 导管尖端引起的血流种植 连通器或CVC管腔内定植 隧道式CVC引起的CRBSI的因素： 连通器或CVC管腔内感染,7,CRBSI的发病机制,穿刺部位
3、的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管的端口 输液污染 导管材料 感染菌内在的特性 细菌生物膜Biofilm,8,CRBSI的发病机制,电子显微镜表明：即使导管半定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活性，还能在24小时内形成生物被膜 导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI 导管放置10天以上者，则常由医护人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI,9,常见导管感染的定义,导管定植：插管部位无感染征象而远端导管半定量培养15Cfu/导管片断；或定量培养100 Cfu/导管片断 静脉炎：导
4、管周围沿血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状 导管片断为导管尖端5cm!,10,CRBSI诊断,CRBSI诊断没有金标准 临床表现的非特异性及延迟性使诊断更难以把握 配对血培养阳性时间差是CRBSI诊断最简单的方法 拔管后抗菌药物治疗在24小时内有效则提示有CRBSI,11,筛选指征,携带中心静脉导管超过48小时，出现不明原因的发烧或低血压患者，儿童出现低体温者。 静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫红斑。 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）,12,保留导管标本采集方法,从可疑的CRBSI患者采取2部位的血培养，其中1套来源于外周静脉，另1套来源于中心静脉导管，并作好标记
5、（采样部位和采样时间）,13,拔除导管标本采集方法,采取2套血培养,其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集。并作好标记（采样部位和采样时间） 无菌状态下取出导管并用灭菌剪刀剪下导管尖端5cm，导管半定量培养。,14,未留置CVC，怀疑血流感染,应在不同部位采血2套（至少2个部位2瓶）。儿童除外。对怀疑亚急性心内膜炎，抽取3套血培养。,15,2次血培养标本采集时间至少间隔1小时。,16,样本采集,1套血培养：指一次静脉穿刺。 常规血培养，建议同时采集需氧瓶和厌氧瓶的培养。 当采血量不能满足时，需氧瓶优先。,17,样本采集,抽血部位皮肤消毒： 皮肤消毒前，先检查血培养瓶有无损坏或超保质期，有7
6、5%酒精消毒瓶橡皮塞并干燥。 用2根复合碘棉签，以穿刺点为圆心，以约5直径画圈进行皮肤消毒，作用时间至少30秒。注意消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。如果病人手臂皮肤不干净，则需重新擦拭。在洁净后不要触摸穿刺部位。秒 （美国CDC：75%酒精消毒穿刺部位皮肤，待干30秒）,18,样本采集,血培养采血部位： 建议采静脉，不要采动脉 采集中心静脉导管内血培养时可能伴有高污染率 不必弃去起始部分的血液或用生理盐水冲洗导管 严格执行无菌操作，采血和接种不需要更换针头,19,培养瓶接种程序,瓶塞消毒： 75%酒精消毒一遍，待干60秒 在接种前，建议用无菌纱布或棉签擦除塞子表面
7、的酒精 血样接种后轻轻颠倒混匀，以防血液凝固,20,采血后处理,血培养接种后立即送检 室温放置不超过2小时 绝对不能冷藏,21,血标本采集,采血量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一重要指标，对于2份血培养瓶每份应至少10mL血液，最好20 mL血液分别注入2个血培养瓶内。 婴幼儿采血量不超过全身血容量的1%。,22,血标本采集时间,采集血培养的最佳时间：寒战、发热、体温上升时，当体温上升至最高时菌落数反而 患者至少采集2份或2份以上的血培养。CLSI强调在一名败血症患者的初期诊断决不能只采集1份血培养。（指一次静脉穿刺）,23,采集血培养间隔时间,每份血培养间隔时间应不超过5分钟，因为网状内皮系统
8、对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除。 对于怀疑亚急性感染性心内膜炎，应间隔1小时，连续采取3份血培养。,24,保留导管的血培养结果解释1,如果2套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI。 如果2套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间相比外周静脉血培养早120分钟，提示为CRBSI（如果报阳差异时间小于120分钟，而2套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可能提示为CRBSI。,25,保留导管的血培养结果解释2,如果2套血培养阳性，而且来自导管的血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的CFU/mL，如果
9、缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI（此方法适用于手工定量血培养系统）,26,保留导管的血培养结果解释3,如果仅是来自导管的血培养为阳性不能决定为CRBSI，建议可能为寄生菌或采集时污染。 如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性，不能决定为CRBSI，如果培养结果为金黄色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI。 如果2套血培养为阴性，不是CRBSI。,27,拔除导管的血培养结果解释,1套或多套血培养阳性，同时导管末端培养为阴性，如果培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI，其确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌作为结果支持。 如果
10、血培养为阴性而导管末端培养为阳性，提示为寄生菌，不是CRBSI。 如果2套血培养为阴性而导管末端培养为阴性，不是CRBSI。,28,CRBSI的预防,手卫生 无菌操作,29,手卫生和无菌操作,在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷衍前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是洗手或用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌技术 在进行插管和维护操作时须无菌操作 进行中心静脉置管时，佩戴无菌手套,30,手卫生和无菌操作,更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手 更换敷衍时，佩戴清洁或无菌手,31,CRBSI的预防,手卫生依从性为何如此难以达标
11、? 1、技术因素或是客观条件？ 2、医护人员的感控意识？,32,CRBSI的预防,最大的无菌屏障：无菌隔离衣、帽子、手套、大手术铺巾 洗必泰消毒,33,最大无菌屏障措施,在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手、穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布 消毒范围：以穿刺点为中心，半径15cm.,34,CRBSI的预防,成人使用锁骨下穿刺置管 选择合适的导管,35,导管及插管部位的选择,在选择置管部位前，应权衡降低感染并发症及增加机械损伤并发症的风险 对于成人，避免选择股静脉穿刺点 当对成人进行隧道式中心静脉置管时，应选择锁骨下，以减少感染机会 对于隧道式
12、中心静脉置管部位，尚无适宜推荐意见,36,导管及插管部位的选择,对于HD或终末期肾病的病人，应避免选择锁骨下静脉，以防锁骨下静脉狭窄 使用超声引导进行中心静脉置管，以减少反复试控次数和机械并发症 使用能满足病人处理的最少数端口或腔道的CVC 关于肠外营养置管，尚无适宜推荐意见,37,CRBSI的预防,护理：皮肤护理、敷料更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等 抗生素锁,38,CRBSI的预防,封管： 监测CVP:,39,脉冲与直冲比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力将粘附导管壁的内容物冲洗干净 直冲：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,4
13、0,每天评估插管必要性,当无必要时，及时拔除导管 当无菌技术不能保证情况下（急诊插管），应尽快更换导管，即48小时内,41,插管部位敷料应用,使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位 若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决 当敷料潮湿、松动或明显弄脏时，应更换 除透析导管外，不要在插管部们使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药 不要使导管及插管部位浸入水中。 对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料,42,插管部位敷料应用,对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。 覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应该频于每周1次
14、（除非敷料变脏或松弛 对于已愈合和长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性不，尚无推荐意见 保证插管部位护理与插管材料相匹配 更换敷料时，肉眼观察插管部位在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位 鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何不适,43,导管固定,使用免缝合装置固定降低感染率,44,抗菌药/消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CRBSI率，推荐使用抗菌药/消毒剂涂层导管。综合措施包括至少有以下三个组成部分：人员培训、最大无菌屏障、置管时使用含氯已定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消
15、毒,45,抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封,46,更换CVC、PICC及血透导管,不要常规更换CVC、PICC、血透导管来预防导管相关感染 不要仅因发热而拔除CVC。应根据临床表现综合评估。 对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换 当没有明显感染证据时，可通过导丝更换有故障的非隧道式导管 在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套,47,更换给药装置,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者 ，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次 关于间断给
16、药装置的更换，尚无推荐意见 关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见 输注血血液及血液制品或脂肪乳的患者 ，应在开始输注24小时内更换输液管 输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在6或12小时更换输液瓶时更换输液管 关于给药针留置时间，尚无推荐意见,48,2011美国CDC指南,Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精，15秒） 使用抗菌导管 含洗必泰的粘膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU）,49,CR-BSI,一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染 目标：零风险、零感染、零宽容,50,谢谢！,51,
