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1、静脉血栓的危险因素和预防,动脉血栓？ 静脉血栓？,血栓的危险因素,静脉血栓Virchows 三要素,Kyrle P A , Eichinger S Blood 2009;114:1138-1139,2009 by American Society of Hematology,发生机制：Virchows 三要素,Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S.,凝血激活 产生促凝血因子 雌激素应用 家族史 肾病综合征 输血 易栓症,手术 DVT病史 中心静脉置管 肿瘤放疗或化疗 多种内科疾病,高龄40 years 制动 肿瘤压迫淋巴血管 心肌梗塞 心
2、力衰竭 瘫痪卧床,血液高凝状态,血管内皮损伤,静脉血流淤滞,高龄 吸烟 肥胖 VTE病史或家族史 近期手术、创伤 ICU危重患者 急性心肌梗死 心肺功能衰竭 脑卒中 严重肺部疾病 恶性肿瘤 口服避孕药 妊娠及产后6周 肿瘤化疗,炎症性肠病 肾病综合征 激素替代治疗 急性感染性疾病 长途旅行 安装永久性起搏器 心内除颤导线 长期中心静脉置管 ,获得性危险因素,住院：各种原因 个体因素： 易栓症 高龄、肥胖、吸烟 生活方式,静脉血栓的危险因素,与动脉血栓一级预防不同，静脉血栓一级预防重点在医院内 多数住院患者存在多种静脉血栓危险因素，易发 各种基础疾病：医院内各个科室 卧床 高龄,静脉血栓一级预防
3、的重点在医院内,静脉血栓形成三要素Virchow 三要素 血液淤滞 血液高凝 血管壁损伤,静脉血栓的危险因素,血液淤滞？为什么？ 卧床（骨折、创伤、手术、中风后、各种其他疾病住院） 心衰 下肢静脉曲张 妊娠、肥胖、高龄 经济舱综合征 ,静脉血栓的危险因素,血液高凝？为什么？ 先天性（ V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏） 肿瘤 口服避孕药 ,静脉血栓的危险因素,血管壁损伤？ 外科手术创伤 中心静脉置管（上肢来源） 慢性静脉功能不全 ,静脉血栓的危险因素,致死性肺栓塞在临床上并不少见,From UpToDate 2006,下肢静脉血栓形成后的后遗症,VTE是住院患者可预防的、最常见
4、的致死性并发症 大面积肺栓塞的发生常无任何征兆 7080死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至未考虑肺栓塞的诊断 住院相关的静脉血栓栓塞很多发生在患者出院以后 “长舒一口气”，“倒吸一口气”,危言耸听吗？,2009年内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议 中华结核和呼吸杂志，2009;32:3-8 2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华骨科杂志，2009; 29:602-604 2012年医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议 中华医学杂志，2012;92（40）:2816-2819 ,医院内静脉血栓预防与管理建议,静脉血栓预防的重点在医院内：医生的责任 VTE是住院患者可预防的、最常
5、见的致死性并发症 预防VTE：利弊 预防效果明确 不增加医疗成本 不会增加并发症 Thromboprophylaxis is the number-one strategy to improve patient safety in hospitals,预防VTE是增加住院患者生命安全的首要措施,防治肺栓塞应该从源头抓起,为什么预防？ 哪些人群需要预防？ 高危人群的一级预防 VTE患者的二级预防 如何预防？,与冠心病一级预防不同，静脉血栓一级预防重点在医院内 多数住院患者存在多种静脉血栓危险因素，易发 基础疾病 卧床 高龄 VTE是住院患者可预防的、最常见的致死性并发症,静脉血栓一级预防的重点在
6、医院内,预防VTE的措施有哪些？,药物预防： 低分子肝素(LMWH) 低剂量普通肝素(LDUH) 磺达肝癸钠(Fondaparinux) 利伐沙班(Rivaroxaban) 华法林 机械性预防措施： 分级加压弹力袜（GCS） 间歇充气压缩泵（IPC）,机械性预防措施的优缺点,优点 不增加出血风险 可用于高出血风险患者 可增强抗凝剂血栓预防的效果 可减轻下肢肿胀 不足 机械性预防的研究证据相对少 对高危患者的预防作用不如药物预防 对装置的大小、压力的标准尚不统一,预防方法与疗效,GCS 对DVT的预防作用,对腿部提供有效压力模式,IPC预防方法,以抗凝药物为主：如低分子肝素 如低分子肝素钙410
7、0U 皮下注射 QD 机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者或者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用 不推荐单独应用阿司匹林预防,如何选择预防措施？,每一个住院患者都应该进行VTE风险评估 根据VTE危险因素确定 风险评估 主要包括各种手术、外伤、骨折患者，多种内科疾病、癌症、入住重症监护病房的患者,哪些人群需要预防？,危险分层 手术类型（大手术或小手术） 患者年龄（60岁） 是否存在其他危险因素（癌症、既往VTE病史） 出血风险,外科手术患者如何进行风险评估？,手术过程简单，且无其他血栓危险因素的低危患者，术后尽早下床活动 相对大手术、或存在其他血栓危险因素的中危人群，建议常规预防性抗凝（如低
8、分子肝素或普通肝素），至出院。（多数普外科、泌尿外科、妇产科手术等） 高危人群：因癌症手术、既往VTE、髋/膝关节置换术、严重创伤，术后抗凝，可延长至1月左右 对于存在高出血风险的患者，推荐应用GCS和/或IPC 抗凝药物的给药方法 术前12h可以开始给予肝素 术后1224h给药，或术后46h给予半量抗凝药物,外科手术患者如何进行预防？,早期活动,早期活动+ 低分子肝素,预防,外科手术患者VTE的风险评估,预防方法,低分子肝素 + 早期活动,低分子肝素 或磺达肝癸钠 延长预防至28-35天 + 加压器械 + 早期活动,外科手术患者VTE的风险评估,内科疾病住院的患者VTE的风险评估,5070症
9、状性血栓栓塞事件，7080致死性PE发生在非手术患者 急性内科疾病可使患者发生VTE的相对危险度增加8倍，内科疾病患者约占所有VTE事件的1/4 主要危险因素包：括NYHA级或级心功能不全、COPD加重期、脓毒血症、中风、高龄、卧床等；,内科疾病住院的患者VTE的风险评估,40岁 卧床3天 合并以下情况 呼吸衰竭 AECOPD 心力衰竭（NYHA III或IV级） 脑梗死 重症感染性疾病 恶性肿瘤 下肢静脉曲张 建议采取血栓预防措施,重症监护治疗病房(ICU)的患者,常规进行风险评估，大多数患者需常规应用血栓预防措施 入住ICU并具有中度VTE风险 推荐应用普通肝素或低分子肝素进行血栓预防 存
10、在高血栓风险的ICU患者（例如严重创伤后或骨科术后） 推荐应用低分子肝素进行血栓预防 存在高出血危险的ICU患者 应用的GCS和/或IPC预防血栓，直到出血危险降低 出血危险性下降后，应用药物预防，或与机械预防联用,对于所有具有VTE风险的住院患者（卧床4天） 应进行预防性抗凝评估，并应贯穿整个住院期间 在开始血栓预防之前，应进行出血风险评估 完整病史和体检（年龄、高血压、脑血管病、消化性溃疡、有创操作史、合并用药） 血小板计数 凝血功能检查 肝肾功能,VTE风险评估与出血风险评估,Safety Bleeding,Efficacy,Management,“The best interest o
11、f the patient is the only interest to be considered” Dr. William J. Mayo,影响预防策略的选择的因素,推荐所有综合性医院以书面形式建立正式、有效的VTE预防方案 持续有效的血栓预防方案 预先印制工作规则 定期的审核和反馈,VTE预防医院内血栓预防方案,VTE Prevention Guides,医院内VTE预防指南的推广,VTE QI Resource Room,VTE医院内质量管理委员会,预防VTE是增加住院患者生命安全的首要措施 医生的责任 、医院的责任 每一个住院患者都应该进行VTE风险评估 内科、外科，ICU患者 抗凝药物与机械性预防措施 低分子肝素：如低分子肝素钙4100U 皮下注射 QD 注意出血风险评估,VTE的预防,谢谢！ 欢迎共同探讨！,
