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1、中国胆固醇教育计划 China Cholesterol Education Program （CCEP） 暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目,关注胆固醇，唱响他汀主旋律领跑健康中国！,1,动脉粥样硬化伴随一生的病理生理变化,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,内皮功能失调,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,斑块形成,斑块破裂,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,2,Pathophysiology of STEMI,Modified with permission fro
2、m Libby Circulation.2001; 104: 365-372.,Management Before STEMI,3,稳定性冠心病是否真的“稳定”？,4,目标,1. 明确稳定性冠心病的常见临床类型，临床能予以识别 2. 了解稳定性冠心病其实“并不稳定”，体内存在多个不稳定斑块，发生急性心血管事件的风险高 3. 稳定性冠心病患者需要积极他汀治疗，掌握强化他汀治疗的种类及剂量,5,ACS,临床上的冠心病类型,不稳定型心绞痛 急性心肌梗死（有或无ST段抬高） 心源性猝死,稳定性冠心病,稳定型心绞痛 有心肌梗死病史* 有冠脉血运重建病史*,*在TNT研究中，指1个月前有心肌梗死病史或有冠
3、脉血运重建病史,王吉耀等，7年制规划教材内科学2003年版，P245，人民卫生出版社 LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,6,稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视,患病率高 发生心梗和猝死风险高,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,7,Framingham心脏研究：稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大,男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率,Circulaion. 1993;88:2548-2555.,心梗和猝死发生率(%),8,从冠心病发病机制 看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险,ECG标志物,氧需求增
4、加,心肌梗死,因心绞痛恶化接受血运重建,ST段改变,Curr Opin Cardiol 21:492502.,冠脉动脉粥样硬化,斑块不稳定,主要心血管终点,死亡,心血管终点,因心绞痛住院,生活质量,心肌缺血,氧供减少,9,稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,10,Circulation 2004;110:928-933稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂,235名患者：急性
5、心梗(AMI, n=122)和稳定性心绞痛(SAP, n=113)，检测手段：IVUS,31,用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率,11,稳定性冠心病 斑块稳定,12,稳定性CHD与ACS有共同的病理机制：动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂,冠脉粥样硬化,ACS 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 猝死 稳定性CHD 稳定型心绞痛 严重狭窄需血运重建,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,13,ACS住院患者中， 近60%是既往已确诊的冠心病患者,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,曾确诊 冠心病,58,北京，1994-2002年,1
6、4,追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块，是改善ACS和稳定性CHD患者预后的根本,积极他汀治疗 稳定斑块,稳定斑块,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,降低LDL-C 抗炎症 抗氧化 ,不稳定斑块,15,研究显示，稳定性冠心病患者积极他汀治疗，可稳定斑块，更多降低事件！,ESTABLISH ：阿托伐他汀治疗逆转斑块进展 MIRACL TNT、：积极他汀治疗更早更多降低事件,1. Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080 2. Modified from LaRosa JC, e
7、t al. N Engl J Med. 2005,352 3. Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,16,ESTABLISH：试验设计,强化降脂组：立普妥20mg,入选患者：ACS患者PCI后,70 患者,常规治疗组： 降脂饮食为主 （如LDL-C150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）,6个月,IVUS,主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数,IVUS,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,17,斑块体积改变,6个月间平均百分比改变,Okazaki S
8、, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,p0.0001,18,ESTABLISH: 对照组斑块进展,基线 斑块面积7.6,6个月后 斑块面积9.0,19,ESTABLISH：立普妥20mg组斑块消退,基线 斑块面积8.6,6个月后 斑块面积6.4,20,MIRACL结果：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),16,累积事件发生率（）,主要终点事件发生率,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4
9、;285(13):1711-8.,曲线在1个月就分离,21,TNT研究：入选患者为稳定性冠心病三类人群,稳定型心绞痛 有心肌梗死病史 有冠脉血运重建病史,Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,22,TNT研究干预策略：阿托伐他汀80mg积极治疗 vs 10mg 标准治疗,中位随访时间4.9年,N=10001,阿托伐他汀 80 mg/天,阿托伐他汀 10mg/天,有CHD病史 LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L) TG 600 mg/dL (6.8 mmol/L),随机、双盲,到首次发生
10、严重心血管事件的时间： 冠心病死亡 与操作无关的非致死性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性脑卒中,主要终点,患者群,Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,23,阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降得更低，进一步降低主要心血管事件风险,主要心血管事件累积发生率,相对危险 降低22,*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmo
11、l/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),HR=0.78(95%CI 0.69,0.89) P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,24,2008 年 TNT-心脏负担亚组分析：阿托伐他汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益,John LaRosa, 2008 ESC Congress,原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。
12、Dr. John La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授),首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,阿托伐他汀80mg更好,阿托伐他汀10mg更好,25,TNT-65岁的老年CV负担亚组：积极治疗持续降低老年冠心病患者心血管事件风险(2009 ACC ),首次 心血管事件,第三次 心血管事件,所有心血管事件 相对风险降低%,第二次 心血管事件,第四次 心血管事件,
13、第五次 心血管事件,Nanette Wenger et al. 2009 ACC会议,所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院,TNT研究中年龄65岁的稳定性冠心病患者，n=3809,26,Dr. Nanette Wenger 埃默里医科大学 心脏病学家、医学教授,“与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事件的风险都相应增加。这一TNT亚组分析显示，老年冠心病患者使用阿托伐他汀强化治疗可持续降低各种心血管事件风险。”,27,G
14、REekAtorvastatin and Coronary heart diseaseEvaluation: The GREACE Study,在高胆固醇血症患者,比较达标治疗 (阿托伐他汀治疗以达到NCEP的目标) 和 “常规”治疗在冠心病二级预防中的作用,28,概 述,希腊高胆固醇血症和冠心病的发病率持续增长, 缺乏全国性的有效治疗脂质异常血症患者的指南。 GREACE研究目的是比较冠心病二级预防的两种治疗方案(共入选1600名患者)：强化治疗（积极降脂达到NCEP目标,n=800）和常规治疗(n=800)对预防再发冠脉事件的效果。 GREACE 研究选用阿托伐他汀是因为证据表明该药是降低
15、TC和LDL-C最有效的药物，且最有利于患者达到并保持LDL-C的治疗目标。 该研究在希腊独立完成, 不受任何制药公司资助。,29,开始入选 1998年1月,停止入选 1999年11月,研究结束 2001年12月,平均随访时间, 3 年,达标治疗 (n=800) 阿托伐他汀 10-80 mg/d 目标: LDL-C 100 mg/dL,常规治疗 (n=800),thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228, and data on file, VG Athyros.,研究设计,1600 名伴有冠心病的高胆固醇血症患者 (经过6周低脂饮食
16、LDL-C 100mg/dL2.59 mmol/L),30,血脂平均变化立普妥组LDL-C降低46%,*P0.0001, P=0.0028. Mean atorvastatin dose, 24 mg/d. thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,*,*,*,*,*,与基线相比的平均变化%,31,强化治疗组: 95% 患者达到NCEP LDL-C目标 97% 达到 NCEP 非HDL-C目标 98% 在整个研究过程中坚持降脂治疗 常规治疗组: 3% 患者达到NCEP LDL-C目标 无患者达到NCEP 非HDL-C目标 14% 在整个研究过程中坚持降脂治疗,达到NCEP目标的情况,thyros V
