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1、第七章 外科医患沟通,厦门市第五医院急诊科 杨凯春,临床重要沟通问题,患者和家属对疾病认识不足,且对手术期望值过高,如何进行有效的医患沟通? 当有多种手术治疗方式时,术前如何与患者和家属进行有效的沟通,并且选择最适宜的手术方案? 手术前,如何与医疗费用高昂、手术风险大的择期手术患者和家属进行沟通? 手术前,如何与癌症晚期外科治疗的患者和家属进行沟通? 手术中出现医疗意外或致命损伤时,如何与患者家属进行沟通? 术前检查、术前诊断与手术所见不一致,如何在术中与家属进行有效的沟通? 手术后,患者出现严重并发症,如何与患者和家属进行沟通? 术前医患沟通不到位,如何在术后促进有效的沟通?,第一节 外科特
2、征与患方特点,一.外科特征 二.外科患者的特点,外科特征,收效快与局限性并存； 强调团队协作； 治疗具有侵袭性； 对医生的技术水平要求高。,外科患者特点,手术前患者的心理特点； 手术中患者的心理特点； 手术后患者的心理特点；,第二节 外科医生沟通的方法,一.全面了解患方身心与社会信息化 二.手术方案的告知与患方的选择 三.术前指导与谈话 四.手术中的沟通 五.手术后的沟通 六.与危重患者及家属的沟通 七.麻醉科医生沟通,全面了解患方身心与社会信息化,关注手术患者的心理特征与需要,1.行为表现异常 2.情感脆弱 3.自尊心增强 4.敏感、多疑 5.恐惧、焦虑 6.悲观、失助感 7.期待,全面了解
3、患方身心与社会信息化,了解与手术患者相关的社会信息,1.心理社会因素 2.家庭、社会因素,手术方案的告知与患方的选择,告知患者手术方案,外科医生应该先和患者交朋友,然后再做手术。医生应在有限的时间内把治疗方案、预期结果、可能发生的医疗意外及并发症清晰地告诉患者和家属,特别说明医疗意外和并发症的预防及力所能及的应对之策。让他们明白:你是站在他们的立场上思考问题的,你愿意为他们着想。外科医生必须以诚息的态度、用患者及家属能听得懂的语言和他们沟通,尽量用较短的时间争取他们的配合。,手术方案的告知与患方的选择,尊重患者的选择权,1.确保让患者或其家属知道正在发生或者将要发生的事情及原因； 2以建议而非
4、命令或指令的方式与患者或其家属沟通； 3.给患者和家属选择的权利,并参与决定治疗方案。,手术方案的告知与患方的选择,演好医生的“角色”，把握好沟通的方法,1.设身处地； 2认真倾听； 3.认同患者的感受； 4.复述一遍； 5.善于观察，注意对方的反应； 6.真诚鼓励； 7.形象化表达。,术前指导与谈话,术 前 指 导,手术前，医护人员应遵循“尊重、不伤害,耐心倾听,鼓励表达”的原则,为患者提供正确的心理疏导,指导患者加强自我训练,调动患者的主观能动性,配合医生迎接手术。 手术前,要叮嘱患者休息好。 患者进入手术室时,医护人员应以端正的仪表、和气的语言向患者介绍手术室的环境、手术医生及麻醉师,使
5、患者对手术有一个大概的了解。,术前指导与谈话,术 前 谈 话,手术前与患者及家属沟通 1.实事求是； 2.全面到位； 3.善意掩饰； 4.个体化； 5.风险共担； 6.关注患者的安全感受。,手术中的沟通,1.言谈举止要把握分寸； 2.必要时术中做补充告知； 3.避免不良刺激对手术的影响；,术后的沟通,1.及早沟通，消除顾虑； 2.正确指导术后患者的活动； 3.适时沟通，及时了解。,与危重患者及家属的沟通,1.危重患者及家属的心理特点； 2.与危重患者及家属的语言沟通； 耐心应对恐惧、焦虑孤独等负面情绪 理性应对家属质疑和愤怒 积极应对患者产生的依赖情绪 3.与危重患者的非语言沟通。,麻醉科医患
6、沟通,1.麻醉科医患关系的特点； 2.麻醉科的医患沟通。 术前访视沟通 术中的医患沟通 术后医患沟通,第三节 常见医患沟通障碍与化解,一.医患医疗信息不对称导致的医患沟通障碍及化解 二.术前沟通不到位导致的医患沟通障碍及化解 三.沟通技巧缺失导致的医患沟通障碍及化解 四.以签字代替沟通导致的医患沟通障碍及化解,医患医疗信息不对称导致的医患沟通障碍及化解,案例:患者陈某,女,43岁,以“反复腹胀、呕吐3年余,加重伴便秘1周”收住入院。结合胃镜检查结果,拟诊为“十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻”。入院后积极完善各项检查,给予抗感染改善腹胀、营养支持等对症治疗,4天后未见明显好转,行B超、腹腔透视检查示:
7、腹腔胀气明显余未见明显异常。继续加强抗感染、营养支持等治疗,高热持续1周不退。入院后第16天行CT检查提示:腹腔脓肿(膈下),行B超引导下穿刺置管引流,并予以调整抗生素等处理,但仍有持续低热,又在全麻下行“腹腔探查”,术中见膈下脓肿、腹腔内广泛粘连,术后予改善循环、抗感染、营养支持等对症治疗后,切口一期愈合,30天后痊愈出院。,术前沟通不到位导致的医患沟通障碍及化解（一）,案例:患者张某,男,73岁,以“外伤后左髋部肿痛伴活动受限1月余”为主诉,拟诊为:左股骨头下骨折,收住骨科。患者既往有“帕金森病”史5年,行动不便,口服药物治疗。入院1周后善各项检查,行“左股骨头人工关节置换术”,术后给予预
8、防感染、止痛、改善循环等对症处理,切口愈合良好出院。3个月后,患者以“左髋术后疼痛伴畸形1月余”为诉再次入院,入院后X线检查结果示:左髋关节置换术后改变,左侧人工关节脱位。入院10天后行“左髋关节松解术”。,术前沟通不到位导致的医患沟通障碍及化解（二）,术中见:左髋人工关节脱位,髋关节周围大量软组织骨化,大量瘢痕形成。由于患者为帕金森患者,髋关节周围肌群肌张力高,难以松解,复位失败。术中拟改行“人工股骨头假体取出、髋关节旷置术”,但家属拒绝术中改行全身麻醉,遂只能行一期髋关节松解,如病情允许时再二期行假体翻修、假体复位。术后患者切口出现大量渗出,考虑为继发感染。对此情况患者表示很不理解,认为医
9、生术前没有充分交代病情和可能的并发症,有“早知如此,还不如不治”,浪费很多钱的悲观、厌世情绪,并出现对医生态度冷漠、不配合治疗的现象,还认为复位失败系诊疗存在不足、切口多重感染系滥用抗生素所致。,沟通技巧缺失导致的医患沟通障碍及化解（一）,案例:患者朱某,女,43岁,以“反复右腰痛5年”为主诉收住泌尿外科。泌尿系静脉造影示右肾结石伴右肾积水,左侧输尿管结石伴左肾积水。入院后给予完善术前准备,在硬膜外麻醉下行“经尿道输尿管镜下左输尿管下段结石碎石取石术+经皮微造瘘右肾结石碎石取石术”,术中常规安置双侧双J管,术后经过止血、补液、抗炎症等处理,患者恢复良好,10天后出院。嘱咐其1个月后到门诊拔除双
10、J管。1个月后患者遵医嘱到门诊拔除双J管。拔管后仍感觉左肾区及尿道疼痛等多种不适,多次在原籍医院就诊,未见好转。,沟通技巧缺失导致的医患沟通障碍及化解（二）,3个月后在原籍某医院进行相关检查,发现左侧双J管仍遗留体内。对此,患者及其家属无法接受,认为主管医生严重不负责任,患者曾多次电话或当面向主管医生咨询,医生要么在电话中要求患者在当地就诊,要么在门诊只问一句话就开具医嘱,要么在病房走廊急匆匆地告知患者“手术非常成功,不会有事”。患者的每次诉求得不到医生超过1分钟的耐心解答,并曾一度要求医生给其行B超检查,医生未予采纳。医生在门诊给患者拔除右侧双J管的整个过程中,只扫视门诊病历一眼,对患者说了
11、两句话:“躺下”,“好了”。正是医生过于自信,与患者缺乏沟通,致使患者左侧双J管多滞留体内3个月。,以签字代替沟通导致的医患沟通障碍及化解,案例:患者林某,男,67岁,以“反复头痛2年余”为主诉收住神经外科。入院后,拟诊“鞍区占位,颅咽管瘤可能性大”,于入院后7天在全麻下行“右额开颅探查术”。术中锯开颅骨瓣后突然出现右额叶皮层迅速膨胀,张力增高,麻醉师检查后认为麻醉无异常,同时探查右额叶及骨窗周围未见明显出血,且行术中B超探查额叶内均无血肿影像,遂嘱给予过度换气、脱水等处理,脑膨隆有所减轻,考虑到继续手术可能出现的困难以及难以预料的意外情况,手术第一助手拿着一张写好的手术同意书,在前后不到一分
12、钟的时间里,由家属签字确认要求终止手术。术后6小时复查头颅CT平扫提示:右顶叶可见5.2cm3.4cm团块状密度增高影。,第四节 整形外科医患沟通,一.患者身心特点与社会因素 二.诊断中的医学信息沟通 三.治疗中的积极沟通 四.常见医患沟通障碍及化解,临床重要沟通问题,如何与不同类型的整形美容外科患者对治疗标准进行沟通? 如何排除容貌缺陷型患者(如下颌前突)对于手术的疑虑,进行有效的沟通? 对于容貌特征可能因手术而发生改变的患者如何进行事前预见性的沟通? 如何与“治心病”的整形类患者进行沟通? 如何与美容类患者进行个性化设计标准的沟通? 如何用“心”沟通,与患者共振?,患者身心特点与社会因素,
13、整形外科患者的两类四型分类及身心特点,患者身心特点与社会因素,主要社会因素,1.整形美容成为潮流； 2.现代人更加注重心理感受； 3.恋爱、婚姻、家庭观念的变化； 4.中国文化传统的影响因素。,诊断中的医学信息沟通,1.患者机体健康评定； 2.患者心理类型评定； 3.咨询设计中的目标确立与医患沟通；,治疗中的积极沟通,1.针对患方的医学与健康教育； 2.适度告知患方治疗中的风险； 3.给予患方治疗方案的知情选择； 4.引导患者和家属配合治疗。,患者对整形手术技术标准缺乏了解所致的沟通障碍（一）,案例:患者王某某,20岁,男性,先天性下颌前突,高中毕业,性格内向。患者先天性下颌前突,在10岁时,
14、曾到口腔医院进行过治疗,由于当时的医疗条件所限,口腔正畸科医生对其进行了功能性下颌前突矫治治疗,治疗效果不佳,耽搁了最佳的治疗期。后被告知待患者成年后进行手术治疗。患者高中毕业后,由于就业的需要,患者来医院就诊要求进行了下颌前突矫正手术,患者对整形手术技术标准缺乏了解所致的沟通障碍（二）,医院颌面整形外科斗与正畸科进行了联合会诊,确定了术前矫正排齐牙齿后,行下颌升枝矢状劈开手术,待恢复后,行咬合调整,时间需两年左右。患者进行了第一期矫正以后,由于上下颌牙齿排列整齐后,相对下颌更加前突,上下前牙的距离达到12mm。这是由于患者的上颌发育不足使上前牙唇侧倾斜,下颌舌倾。矫正后上颌更加后缩,下颌更加
15、前突所致。由于患者对于矫正所带来的结果超出其预想的程度,对医生的治疗方案产生怀疑。尤其是对于手术能否达到正常的咬合关系信心不足,更加担忧术后并发症的发生。,患者对整形手术技术标准缺乏了解所致的沟通障碍（三）,如能否压迫气道,面型是否会出现变形等一系列问题。曾一度想放弃治疗。后经医生与家属多次沟通,详细地分析了病情,并进行了模型外科的演示,使患者家属了解了治疗方案,树立了信心。经过患者及其家属与医生的共同努力,手术顺利,术后矫正调颌后,咬合正常,患者变化较大,效果非常满意。术后患者由长脸反颌形变成了方圆形。变成了性格开朗、英俊的小伙子。,因没及时发现患者心理问题所致的沟通障碍（一）,案例:一位4
16、5岁的女性患者,是某三甲医院的检验师。她性格内向,家境富裕,丈夫是大公司的领导。患者自己来医院就医,主诉面部皱纹、面容衰老。要求做面部鱼尾纹除皱,去额纹、川字纹,颞部填充。在沟通中,该患者抱怨自己衰老了,丈夫不像以前那样爱她了,自己存在危机感。经了解患者在单位也是一位科主任,有固定的接触人群,不想一下变化太大,想利用假期逐渐改变以不引起他人的注意。经过分段进行手术提眉、手术去鱼尾纹、手术去额纹与川字纹、颞部自体脂肪填充、面部玻尿酸注射填充。历经一年的时间,效果良好,患者自我感觉良好。,因没及时发现患者心理问题所致的沟通障碍（二）,在治疗过程中,得知患者平时不太注重形象,夫妻生活没有激情,时常感到心情压抑,一期手术提眉、除皱后曾经与医务人员发生纠纷,对术后的恢复状况提出申述,超出她的预期。她丈夫也来到医院与医护人员进行了沟通,经过对双方医学知识的宣教后,患者很快平静下来。后来她丈夫打来电话解释说可能是更年期提前到来的原因,因为手术没有瑕疵。后来,医院医护人员加强了心理护理,指导其改善不良的生活习惯,如卫生问题,夫妻生活的常识性
