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1、子宫颈上皮内瘤变(CIN),不可忽视的宫颈癌前病变,宫颈癌流行病学,我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人数1/3，每年约5万人死于宫颈癌 我国40岁患者80年代占6.0%。90年代升为21.3 存在种族、民族间的差异 农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区,宫颈癌的病因的研究,1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒 Zur Hausen(1982)提出HPV与宫颈癌发病有关的假设 国内外学者就HPV感染与宫颈癌的关系进行了大量的研究。 1995年IARC专题讨论会认为：HPV感染是宫颈癌的主要病因。 WHO于宣布HPV是引起宫颈癌变
2、的首要因素,HPV与宫颈癌的关系,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。” Professor Jan M. Walboomers,HPV与子宫颈癌,约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关 HPV分为低危型HPV和高危型HPV 低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变 高危险型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变 （cervical intraepithelial n
3、eoplasm，CIN）的发生相关,HPV 感染的人群分布,HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯 HPV感染通过性生活传播，通常无症状 HPV感染十分常见，全世界妇女中每年约有420的新感染病例 年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在1828岁 对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生累积概率可高达60-70%,HPV 感染的几个要素,HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉 而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍 持续感染HPV高危型病毒是引致并维持C
4、IN III病变至癌变的必要条件,CIN是宫颈癌前病变,宫颈癌的病理发展过程,正常子宫颈上皮组织学,宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮 原始鳞柱交界部位（鳞柱交界） 鳞状上皮（squamous epithelial cell） 基底层 中层 表层（未角化、层角化层） 柱状上皮（columnar epithelial cell）,子宫颈鳞柱交界部 (squamo-columnar junction) 新生儿期、幼儿期、 青春生育期、老年期 移行带 (transformation zone),原始鳞柱交界部位与移行带（ squamo-columnar junction and transformati
5、on zone ),出生时 生育期 老年期,正常宫颈上皮,鳞柱交界部 (squamo-columnar junction),子宫颈上皮内瘤变(CIN),宫颈原位癌（ cervical carcinoma in situ ）,宫颈浸润癌（ invasive cervical carcinoma ）,CIN的病理特点,宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替 异型细胞由基底膜以上向表面延伸 细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多 细胞极向紊乱至消失,* 细胞异型性轻； * 异常增殖细胞位于 上皮层下 l3； * 中、表层细胞正常。,轻度不典型增生（CIN 级）,中度不典型增生（CIN 级）,
6、中度不典型增生 （CIN 级）： * 细胞异型性明显； * 异常增殖细胞限于上皮层的下23，未累及表层； * 基底膜完整,* 细胞异型性显著； * 异常增殖细胞扩展 至上皮层的23以上 或可达全层； * 基底膜完整,重度不典型增生（CIN 级）,宫颈原位癌（CIN 级） (cervical carcinoma in situ),区别于早期浸润癌: 原位癌只限于上皮内，基底膜完整。 区别于重度不典型增生： 细胞异型性较重度不典型增生严重。 原位癌常与不典型增生、早期浸润癌 或浸润癌同时存在,转归,可逆性及进展性 轻度消退的可能性大于中、重度；重度发展为癌的可能性多于轻、中度 转常率级:13.5%
7、 级:10% 级: 9.8% 转癌率级:0.97% 级:4.2% 级:23.7%,宫颈癌有那么可怕吗？,目前唯一病因明确的癌症 可以早期发现和预防 有望被彻底消灭的癌症 一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染,宫颈病变的检查,宫颈病变的检查方法,妇科检查和肉眼观察法 细胞学检查 HPV检测 阴道镜检查 锥切 LEEP PET 组织病理学检查是最后确诊的唯一依据,妇科检查,对宫颈的情况进行最直观的了解，必不可少 糜烂情况、是否有肥大增生 质地如何 是否存在接触性出血,肉眼观察,35%的冰醋酸染色 45%的碘液染色 假阳性和假阴性率都较高,可靠性较低,细胞学检查
8、分类,1954年,提出的“巴氏五级分类法” 1967年Richart提出宫颈上皮内瘤变（CIN） 1988年,WHO建议使用描述性报告（TBS）与CIN 一致的报告系统。 1988年12月，美国国立癌症研究所( NCI )在Bethesda召开会议，提出宫颈阴道细胞学TBS分类的依据， 1991年对 TBS 进行修订 2001年4月和9月重新评估、修改、完善， 目前应用TBS描述性分类,细胞学检查,巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出 取材：在鳞柱交界处（移行带） 巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了70 90。 巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅
9、片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约1540%。,超薄液基细胞学检查,制片技术的改善-薄层液基细胞学 （Liquid-Based monolayers） （1）收集更多的细胞、全部放入保存液 （2）避免损失、避免干燥变形 （3）程序化处理，去除血液、粘液等 （4）精密滤过、均匀薄片、清晰易读,TBS分期（2001）,鳞状细胞4级分类： 不典型鳞状细胞（ASC） 意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS） 不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H） 鳞状上皮内病变 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC）,细胞学检查:TBS分期,取消不明确意义的不
10、典型腺细胞 (AGUS） 分为： 不典型腺细胞（AGC） 倾向于肿瘤的不典型腺细胞 （AGC - favor neoplasia，AGC-fn） 颈管原位腺癌（CIS） 腺癌,宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：,是确诊 CIN和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法 在宫颈鳞柱交界处 3、 6、 9、12点四处取活检 或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处 阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部位取多处组织,宫颈环状电挖术（LEEP）及移型带大的环状切除术（LLETZ）,LEEP是一种高频电刀； 用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。 适应症： 不满意的阴道镜检查； 颈管诊刮术阳性； 细胞学和颈管活检不
11、一致； 重度非典型增生及原位癌(CIN )。 此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。,宫颈锥形切除术：,宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时； 细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符； 活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌； 高级别CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内； 临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。,正电子发射型计算机断层显像（PET）,其原理是将人体代谢所必需的物质标记上短寿命的放射性核素（如18F）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，FDG）注入人体后进行扫描成像； 绝大部分恶性肿瘤
12、葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前PET检查85是用于肿瘤的检查； 优点：灵敏度高、特异性高 、全身显像 、安全性好 。,宫颈病变及宫颈癌的筛查,所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学涂片检查，当连续三次或三次以上检查均获得满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数 ACOG，1995,细胞学,阴道镜,组织学,坚持三阶梯诊断程序,鉴别诊断,子宫颈炎 粘膜下肌瘤 子宫颈癌 子宫颈湿疣,CIN的治疗,治疗原则,根据CIN级别，参照HPV检测结果，明确诊疗目的，使治疗规范化 根据病人年龄、婚育情况、病变程度、范围级别及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑，做到治疗个体化,CIN 级 按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗,CIN 级按炎症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术,CIN III,CIN 级 以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术 治疗后每36月随访一次。,宫颈病变,细胞学,阴道镜检查 组织活检 颈管诊刮 HPV检测,（-）,CIN I,CIN II,CIN III,定期复查,物理治疗,LEEP,锥切（CKC）或全子宫切除,扼住CIN的脖子,
