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1、.,器官移植Organ Transplantation,徐明清 四川大学华西医院肝移植中心,.,全肝移植Orthotopic Liver Transplantation,.,LDLT示意图,.,活体肝移植供肝切面图,.,移植时间表,1954 同卵孪生兄弟间肾移植（Murray） 1963 同种原位肝移植（Starzl） 、肺移植(Hardy) 1966 胰肾联合移植 (Kelly) 1967 原位心脏移植 (Barnard) 1968 心肺联合移植 (Cooley) 1968 小肠移植 (Detterling) 1989 成人-小儿活体肝移植 1996 成人-成人活体肝移植,.,移植定义与分类
2、Definition and Classification,Transplantation = Donor Graft Recipient Donor Graft = living cell, tissue and organ,异体移植: 供受体不属于同一个体 自体移植：供受体属于同一个体,按供受体 分类,.,异体移植分类,按遗传基因异同分类, 同质移植术 (syngeneic Tr )：供受体基因相同，无排斥。 同种移植术 (allogeneic Tr )： 供受体基因不相同，但同一种属； 有排斥；临床最常见移植类型 异种移植术(Xenotransplantation): 供受体遗传基因不同
3、种属。 如猪肝 人。临床尚未应用。,.,移植分类 (部位),按移植部位分类, 原位移植术 (Orthotopic Tr )：移植物原来正常解剖位 置，如心、肝、肺脏移植。 异位移植术 (Heterotopic Tr )：移植物异常解剖位置， 如肾脏、胰腺移植。一般不切除原有器官。 旁原位移植术 (Paratopic Tr )：移植物贴近受者同名器 官的位置，不切除原来器官。如旁原位胰腺移植。,.,移植分类 (技术),按移植技术分类, 血管重建移植术: 移植物切取时血管切断移植时血管 ( Vascularized Tr ) 重建。如心、肝、肺、肾、胰腺移植。 带蒂移植术 ：移植物与供者有血管、淋
4、巴或神经相连。 (Pedicled Tr ) 属自体移植，如皮瓣移植。 游离移植术：移植物与供者分离 移植时无血管吻合 (Dissociated Tr ) 受者周围组织新生血管形成 长入移植 物。如游离皮瓣移植、甲状旁腺移植。 输注移植术：移植物制成细胞或组织悬液输入受者 (Infused Tr) 体内。如输血、骨髓移植、胰岛细胞移植。,.,移植分类 (供者来源),按供者来源分类, 胚胎 新生儿 成人尸体 成人活体：,脑死亡有心跳尸体：不可逆转的脑干生命中枢功能 丧失，有心跳，呼吸机维持呼吸。 无心跳尸体： 心跳停止时间很短的死亡供者。,活体亲属(Living Related)：有血缘关系。
5、活体非亲属(Living Unrelated)：无血缘关系。,.,移植综合命名,同种尸体原位肝移植 活体亲属原位肝移植 活体亲属异位肾移植 吻合血管的胎儿甲状旁腺异位移植,.,移植免疫,Definition：一个特异性免疫应答过程，包括T淋 巴细胞介导的细胞免疫反应、抗体 介导的体液免疫反应。 移植免疫应答三阶段：识别相 活化相 效应相,.,.,.,.,.,.,.,移植排斥防治,.,免疫抑制剂,一线药物： 环孢霉素A (cyclosporine A, CsA) （钙调素抑制剂）：他克莫司 (Tacrolimus, Prograft) 抑制T细胞活化、增殖 二线药物：皮质类固醇激素：甲强龙、强的
6、松 霉酚酸酯（MMF，骁悉） TOR抑制剂：雷帕霉素（有抗肿瘤作用）,.,钙调素抑制剂的细胞内作用模式,IP3 = inositol triphosphate; CnB = calcineurin B; CaM = calmodulin; NF-ATc = cytoplasmic component factor of activated T-cells; NF-ATn = nuclear component,.,免疫抑制剂,诱导药物：抗IL-2R单抗-舒莱、赛尼哌 抗LC球蛋白（ALG）、 抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 冲击药物：抗CD3单克隆抗体-OKT3- 抗人LC表面分子CD3单克隆抗体
7、,多克隆抗体,.,免疫抑制剂副作用,肾毒性：肌酐、尿素氮升高 肝毒性：转氨酶升高、黄疸 骨髓抑制：白细胞、血小板 高血压 糖尿病：血糖升高 精神症状：躁狂、抑郁 神经毒性 骨质疏松 多毛症 新生肿瘤,.,免疫抑制治疗基本原则,联合用药：减少单一药物剂量、减轻副作用、增加 协同作用。 二联用药：一种一线药物 + 一种二线药物 三联用药：一种一线药物 + 二种二线药物,.,器官切取与保存,.,肝 移 植,.,至2009年本中心完成肝移植744（LDLT 230） From: http:/ www.cltr.org(HongKong),West China LTX Center Data from
8、: http:/ www.cltr.org (HongKong),.,华西肝移植中心资料 尸肝移植569例 活体肝移植260例,.,适应症,Indication in WCLT,345(54.6%),242(38.3%),45(7.1%),.,肝移植术前病人评分系统,UNOS (united network for organ sharing)评分 器官共享联合网络评分 MELD (model of end-stage liver disease) 评分 终末期肝病模式评分,.,欧美肝癌病人的肝移植标准,Milan标准 1. 单个肿瘤直径小于5cm 2. 肿瘤数量少于3个，最大肿瘤直径3cm
9、3. 无血管侵犯 4. 1、3、5年存活率87%、78%、71% UCSF标准 1. 单个肿瘤直径6.5 2. 2-3结节，最大直径4.5cm，全部8cm 3. 无血管侵犯 4. 1、5 年存活率90%、75% Pittsburgh改良TNM标准 美国肿瘤研究小组改良TNM标准,.,供肝切取与保存,经肠系膜上静脉和腹主动脉插管向供肝双重灌注4UW液供4000 ml。 切断肝上和肝下下腔静脉、胰头、肠系膜上静脉、腹腔干动脉，切取供肝， 4UW液保存。,.,供肝植入,经典原位全肝移植 背驮式原位全肝移植 原位部分肝移植 活体肝移植 减体积肝移植 劈离式肝移植,.,活体肝移植历史回顾,1988 Ra
10、ia (brazil) A-C LDLT left lobe Strong (Australia) A-C LDLT success Yamaoka (Japan) A-C LDLT right lobe 1993 Makuuch (Japan) A-A LDLT left lobe ST Fan (H.K.) A-A LDLT right lobe with MHV 1997 Wachs (USA) A-A LDLT right lobe w/o MHV 2001 SG Lee (Korea) A-A LDLT with dual grafts,.,如何保证LDLT供体安全,是否包含肝中静脉
11、（国际争论） 包肝中、受体有足够的肝脏, 但供体危险增加。 不包肝中, 供体安全，受体往往不够。 我院采用不包肝中 三维CT测量体积（50例）供体残肝体积 包肝中 GV/SLV 35%，安全,.,肝移植术后常见并发症,手术相关并发症 肝动脉血栓形成 门静脉血栓形成、狭窄 胆道并发症 ：胆漏、狭窄 非手术并发症 排斥反应：急性排斥、慢性排斥 感染：肺部感染、腹腔感染：细菌、病毒、真菌,.,LDLT门静脉分支走向及吻合术式,- Transplantation , 2002, Vol. 73, No 12,.,LDLT解剖变异门静脉重建,右半肝门静脉分支常见4种构成形态 ：华西图片,.,华西104例
12、LDLT门静脉重建术式2007年9月止,-Xu MQ, Yan LN. Transplant Proceeding, 2008,.,门静脉狭窄及处理,门静脉支架植入治疗门静脉狭窄,.,胆道并发症,Biliary reconstruction “Achilles heel” complication 15%-30% Bile leak 7.3%-13.5% Stricture 6.8%-24.3%,.,Biliary reconstruction,Our strategy: 1. Intra-ope cholangiography 2. D-D reconstraction 3. High hi
13、lar dissection 4. Fixed surgical team 5. Microsurgical technique,.,活体右半肝联合尸体左肝外叶移植,LN Yan. Liver Transpl 2006,12:1557,经过改进，提供了足够的肝脏容量； 充分保证供、受体安全； 解决了国际上活体肝移植领域的一个难题；,.,活体双左肝移植,活体肝移植中，若受体体重、身高大，而供体小；为了满足受体的需要，过多切除供肝将造成供体发生危险； 从两个供体身体上分别切取较小部分 肝脏，可减小供体风险，又可提供受者所需足够大小的肝脏； 但是，手术难度大，并发症多，不利于推广；,术后180天,S
14、G Lee(2001) dual graft LDLT using 2 left lobe LN Yan (2006) dual graft LDLT using 2 left lobe,.,布-加氏征可导致肝硬化、肝功能衰竭； 因肝静脉和下腔静脉狭窄，常规治疗方法效果差； 因肝静脉狭窄， 过去无法使用活体肝脏移植治疗；,布-加氏征LDLT,.,布-加氏征LDLT,在国际上首创活体肝移植联合心包下腔静脉阻断、下腔静脉置换方法，治疗布-加氏征。,.,肝移植排斥反应,超急性排斥反应 急性排斥反应 慢性排斥反应 慢性失功能 肝脏 “免疫特惠器官”,同种肝移植排斥反应是由于受者的免疫系统识别供肝的同种
15、异体抗原所引起的一系列免疫反应，最终造成移植肝功能丧失。,.,肝移植超急性排斥的常见原因,ABO血型不合： 个别临床肝移植可以克服ABO血型不合，但ABO不匹配的移 植肝在最初30天内丢失的危险度比ABO匹配的移植高（11/24,46% vs 4/38,11%）. 移植肝超急排无法治疗，只能再次肝移植. 超急排斥移植肝：移植肝出血、充血、水肿、坏死，肝实质内IgG和抗体沉积抗体介导的排斥反应. 我们临床数例AB型肝O型肝癌受体，成功存活1年余.,.,急性排斥反应 (Acute rejection),最常见的类型 受者细胞识别供者同种异体抗原T细胞活化、增殖、分化引发系列免疫反应及效应反应，破坏移植肝。 主要损害部位：肝内胆管上皮细胞、肝内肝动脉和门静脉分支血管内皮细胞。 Berman移植肝急性排斥反应病理：汇管区淋巴细胞、中性粒细胞及嗜酸性细胞浸润，胆管炎症和损伤，门静脉或中央静脉内皮细胞炎症。 发生于移植后1-周。,.,肝移植急性排斥,.,急性排斥胆管上皮细胞及血管内皮细胞损害机制,MHC-和MHC-类分子：胆管上皮细胞及血管内皮细胞表面富含MHC-和MHC-类分子，而肝细胞表面只表达少量MHC-分子，不表达MHC-类分子。 急性排斥反应肝细胞表面的类分子表达上调；但将肝细胞与致敏细胞IFN-gamma等共同培养并不能诱
