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1、临时起搏器与永久起搏器植入术的护理查房,1,病例介绍（一）,姓名： 性别：男 年龄：83岁 主诉：反复活动后胸闷气促5年余，加重伴咳嗽咳痰2天余 现病史：2017年5月8号因“双下肢肿胀7天”入住长沙市中医医院，心电图示心率39次/分，房室传导阻滞，于2017.5.8 15:25无明显诱因突发神志不清，心电监护仪示心室颤抖，立即心肺复苏、气管插管，电除颤后转为窦律，意识逐渐转清，为求进一步治疗，转来我科CCU继续治疗。,2,什么是房室传导阻滞？,是指窦房结发出冲动，在从心房传到心室的过程中，由于生理性或病理性的原因，在房室连接区受到部分或完全，暂时或永久性的阻滞，根据阻滞程度不同，可分为3度：
2、 第一度为房室间传导时间延长，但心房冲动全部能传到心室； 第二度为部分冲动不能传至心室； 第三度则全部冲动均不能传至心室，故又称为完全性房室传导阻滞。这是最高度的房室传导阻滞。阻滞区可位于房室结、希氏束或双侧束支系统内。,3,心脏传导系统,窦房结的 自律性60-100次/分 房室结的 自律性40-60次/分 心室的 自律性20-40次/分,4,病例介绍（二）,患者于2017-05-22凌晨在ICU突发呼之不应，瞳孔散大，直主呼吸微弱，有创动脉血压监测示血压呈直线，行心肺复苏后于02:10恢复神志，瞳孔回缩，呼之能睁眼并能简单对话，抢救成功，柴主任指示患者心衰较前改善，心电图提示三度房室传导阻滞
3、，QT间期延长，近2日反复发作室颤，可考虑临时起搏器植入治疗，家属接受治疗。,5,人工心脏起搏,人工心脏起搏是用人工脉冲电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心脏自身起搏点，主要用于治疗缓慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常。 若心肌已丧失兴奋收缩特性，则起搏无效。,6,起搏器的组成,脉搏发生器 及电源,导线,电极,7,脉冲发生器,8,脉冲发生器,9,电极的固定方法,被动固定 齿状电极头,被动固定 鳍状电极头,主动固定 螺旋式电极头,被动固定：叉齿卡在心脏的肌小梁间,主动固定可使导线放置于心腔内的任何位置,10,起搏器分类,非同步起搏器,同步起搏器,P波同步,R波同步,顺序起搏器,程控型起搏器,单
4、腔起搏器,双腔起搏器,临时起搏器（体外携带式）,永久起搏器（体内埋藏式）,11,病例介绍（三）,2017-05-23 13:30 患者因病情需要行临时起搏器植入术。予以选择右颈内静脉为置入通道。患者取去枕平卧，头偏向左侧，肩后垫高，以右胸锁乳突肌骨头几胸骨头夹角为穿刺点，在颈动脉外侧对同侧乳头方向穿刺，穿刺顺利，回抽有暗红色血液，置导丝顺利，顺导丝置入鞘管，再通过鞘管放入临时起膊导线，置入深度约30cm时感觉有阻力及博动感，连接起搏器调整起博心率为80次/分。,12,临时性人工心脏起搏适应症,1、治疗性起搏 -（1）缓慢心律，各种原因引起的房室传 导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏 伴心源性脑
5、缺氧综合征（阿-斯综合征） 发作或近乎晕厥者。 (2)急性心肌梗死 2、保护性起搏 -（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。 （2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。 （3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。 （4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。 (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。 (6)心脏外科手术 3、诊断性起搏 导管放置时间一般1-2周，最长不超过1个月，如仍需起搏治疗则应植入
6、永久性起搏器,13,5318单腔临时起搏器,1.起搏感知发光二管 2.锁定/解锁键 3.锁定指示符 4.频率旋钮 5.输出旋鈕 6.感知度旋钮 7.脉宽旋钮 8.脉宽显示键 9.电极阻抗测试键 10.暂停键 11.开机键 12.关机键 13.紧急起搏键 14.下部屏幕 15.感知度图解表 16.输出电压图解表 17上部屏幕 18.频率图解表 19. 电池指示灯,14,临时起搏特点,起搏/感知指示灯起搏 =绿色感知 =橘黄色,15,安全装置,锁定/解锁键,锁定/解锁键,锁定指示,16,起搏器参数调节,起搏阈值：每次都能引起心脏起搏的最小电压或电流。 心室起搏要求电流35mA，电压36V。,17,
7、起搏器参数调节,感知灵敏度：感知过高会将T波误感为P波或R波，导致起搏脉冲受抑制而不起搏；感知过低则不能识别P波或R波，发生竞争心律。 一般设定值：心房0.51.0mV 心室1.52.5mV,18,起搏器常见并发症,心律失常 电极移位脱落 膈肌刺激 出血 感染,19,临时起搏器的护理,1. 持续心电监护，注意生命体征的变化并观察记录起搏器各项参数，做好交接班。 2. 全面了解患者的病情，注意观察心律与心率的变化，注意心率与起搏频率是否一致，如出现频发室早，应考虑是否与电极位置移动有关，及时报告医生，同时临时起搏电极可因各种原因发生改变而影响起搏带动，如起搏频率、起搏阈值、起搏导线撕裂、电极脱位
8、、电池消耗等，应经常巡视，察看电极连接情况及临时起搏器放置位置是否妥当。 3.临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上，以防滑脱而牵拉导致脱位，每天应检查接头连接处，确保安全起搏。 4、患者体位要求：穿刺入口处的起搏导管尽可能固定不动，指导患者避免右侧卧位，经股静脉放置导管者需要肢体固定，注意预防下肢静脉血栓； 5、穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况 6.饮食护理：给予高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。指导患者多进一些富含维生素及纤维素等食物，预防便秘。 7.备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警，及时更换。（一般为9V的锌汞电池或锌锰
9、电池 ）,20,病例介绍（四）,2017-06-01 20:30 患者置入临时起搏器已连续工作10日，患者目前一般情况好转，感染基本控制，家属积极要求行永久性心脏起搏器植入术，于19:15入DSA室行永久性心脏起搏器植入术，手术于20:30结束。,21,术后护理,（一） 病情观察 及时准确记录特护记录单，特别要注意观察心率和起搏频率是否一致，发现异常立即汇报医生。同时认真听取病人有无不适主诉，注意并发症的观察以便及早、及时处理，监测生命体征，如体温过高，需警惕是否切口感染；血压过低或脉压减少因警惕心包填塞，血压过高容易出现皮下血肿。 （二） 体位护理 取平卧位或半卧位，术肢制动，黄淑平等（1）
10、认为术后2h课抬高床头30度，4h后无不适即可半卧位或卧位，4-6h可下床活动，因坐，立位比卧位更有利于电极固定在心尖部。在电极预留的长度足够与囊袋内电极固定良好的前提下，适当的活动肩关节不至于引起电极脱位。 （三） 伤口护理 切口局部用1kg沙袋压6-8小时，重点观察伤口有无出血，一周内每天换药，注意观察伤口颜色、温度，有无渗血、红肿、热痛等症状。遵医嘱使用抗生素，防伤口感染及全身感染,22,健康指导,1、告诉病人及家属，安装起搏器的类型、型号、使用年限及各种参数，出门应随身携带起搏器登记卡，医院中多种仪器如核磁共振、碎石震波等会对起搏器造成一定的干扰和影响，因病就诊时，应事先告诉医务人员 2、应详细了解病人的居住环境有无磁场干扰，绝对禁止接近强磁场及电场，一般的家居电器不影响。接触家电时如感异常要注意远离。 3、活动要循序渐进，次日可下床室内活动，术肢可在24h后进行术侧上肢的前后轻微动作，3d后进行肩、肘关节的内旋、屈伸及轻微抬肩动作，日常生活中活动应以不过度疲劳为限，可以进行骑车、游泳等日常生活。,23,4、出院前教会病人自测脉率，早、晚各一次，若发现有起搏心率少5次以上或感到胸闷心悸、头晕、黑朦及其它不适时立即就诊 5、遵医嘱定期门诊随访，最初半年每半月1次，半年后3-6个月一次,24,25,
