（优质医学）康复病例规范化书写

《（优质医学）康复病例规范化书写》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（优质医学）康复病例规范化书写（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、,康复病例规范化书写 与康复概论,1,脑卒中康复病例,2,主诉,患者曹，男，34岁 右侧肢体活动不灵伴言语不清30天,3,病残史,患者于30天前（2014年5月16日）凌晨活动后，突感右侧肢体无力，伴言语不利，无头痛、恶心、呕吐、意识丧失及抽搐，无吞咽困难及饮水呛咳，急查血压150/110mmHg，头颅CT示“左基底节区脑出血”，给予脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗，病后14天患者右下肢可在床上稍微活动，右上肢无自主运动，语言表达差、听理解可完成简单的一部指令。发病以来一直未行正规的康复训练，为进一步康复收入我院。 现患者饮食、睡眠可，大小便正常。,4,既往史,发现高血压病史1年，服用硝苯地

2、平缓释片20mg 2次/日，平时未监测血压。 否认糖尿病、冠心病史等病史，否认结核、肝炎等传染病病史。 否认手术、外伤、中毒、输血史及过敏史。,5,个人社会生活史,生长于原籍，北京，偶尔吸烟、饮酒。 适龄结婚，育一女，配偶及女儿均体健。 夫妻感情和睦。 家里经济条件中等，家住楼房，有电梯，家居环境可。 出院后其母亲可照顾其生活。 邻里关系较好。,6,家族史,母亲患高血压病，兄弟姐妹6人，一姐患高血压病。 否认其他家族遗传病史。,7,职业史,病前为司机，工作环境较艰苦。工作压力较大。,8,心理史,病前性格急躁，病后性格无明显改变。,9,主诉：功能障碍+时间 病残史:（包括疾病史及残障史） 既往史

3、:（曾患过的疾病、是否患过急性传染病、是否有手术、 外伤、中毒及输血史及是否有过敏史） 个人社会生活史:（出生地、生活方式、家庭生活、经济状况、 家居环境、邻居及社区情况等） 家族史：注意有无遗传或遗传倾向性疾病史 职业史:（职业及职业经历等） 心理史:（伤前性格、情绪及过去有无重大心理创伤史）,康复病历的书写,10,2014年6月16日 14：05 患者 曹，男，34岁，司机，右利手，主因“右侧肢体活动不灵伴言语不清30天”以“脑出血恢复期”于2014年6月16日收入院。,首次康复病程记录,11,首次康复病程记录,一、病例特点： 1、青年男性，急性活动中起病。 2、右侧肢体无力，伴言语不清1

4、个月。 3、发病时急查血压150/110mmHg。 4、既往史：发现高血压病史1年，服用硝苯地平缓释片 20mg 2次/日，平时未监测血压。 5、查体：神清、言语不清，BP130/90mmHg，P70次/分，认知功能检查不合作，饮水无呛咳。双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光发射灵敏，眼动充分、自如，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，余颅神经未见异常。右侧肢体运动功能障碍：布氏分期：右上肢2期、右下肢3期，右手2期；右侧肢体深浅感觉减退；右侧肢体肌张力稍高: Ashworth:右上肢级、右下肢+级、右手级；右侧肢体上下肢腱反射较左侧活跃，右侧Babinski征阳性；右侧共济运动无法完成；左侧稳准；独立站

5、立困难，不能独立行走；右肩关节半脱位（半横指）；ADL：35分 。 6、辅助检查：头颅CT示“左基底节区脑出血”。,12,首次康复病程记录,二、入院诊断： 脑出血恢复期 左侧基底节区 右侧偏瘫 失语 高血压性 高血压病1级，极高危,13,首次康复病程记录,三、诊断依据： 1、定位诊断：右侧肢体运动功能障碍、感觉减退、腱反射活跃、肌张力增高、病理征阳性，定位于左侧皮质脊髓束；右侧中枢性面舌瘫，定位于左侧皮质核束，结合影像学检查，综合定位于左侧半球基底节部位。 2、定性诊断：急性活动中起病，发病时血压增高，既往有高血压病史数年，结合影像学检查，为高血压性脑出血，定性明确。,14,首次康复病程记录,

6、四、鉴别诊断： 1、脑栓塞：急性活动中起病，很快达高峰，不支持点影像学不支持，故可排除。 2、脑血栓形成：多数为安静中起病，呈进展性加重，头颅CT为低密度影，而本病例头颅CT为高密度影，故可以排除。,15,首次康复病程记录,五、问题小结： 1、言语障碍（理解、表达均差） 右侧肢体运动功能障碍：布氏分期：右上肢2期、右 下肢3期，右手2期 右侧肢体感觉功能障碍（深、浅感觉） 右侧肢体肌张力稍高: Ashworth:右上肢级、右下 肢+级、右手级 独立站立困难 不能独立行走 右肩关节半脱位（半横指） 2、ADL重度功能缺陷 3、社会工作能力减退,16,首次康复病程记录,六、康复目标： 1、近期目标

7、：提高言语理解及表达能力，维持各关节活动度，控制痉挛模式，提高右下肢运动功能及负重能力，诱发右上肢近端的稳定性及主动运动，纠正肩关节半脱位，提高ADL能力。 2、远期目标：辅助下行走回归家庭。,17,首次康复病程记录,七、诊疗计划： 1、完善入院常规检查 2、控制血压，做好卒中的二级预防 3、申请OT、PT、ST等康复训练 4、请上级医师查房指导治疗,18,首次康复病程记录,八、注意事项： 1、训练时，注意血压的控制。 2、右侧肢体活动受限，注意防止跌倒等 意外的发生。 3、注意心理及情绪的变化。 4、注意预防常见合并症的发生。,19,首次康复病程记录的书写,一年一月一日-小时-分钟 姓名、性

8、别、年令、职业、利手 主因“ ”于何时入院。 一、病例特点： 二、入院诊断： 三、诊断依据（定位诊断、定性诊断）： 四、鉴别诊断： 五、问题小结： 六、康复目标（近期目标、远期目标）： 七、诊疗计划： 八、注意事项（注意问题）：,20,首次康复病程记录,一、病例特点： 二、入院诊断： 三、诊断依据： 四、鉴别诊断： 五、问题小结： 六、康复目标： 七、诊疗计划： 八、注意事项（注意问题）,21,康复诊断,1.脑出血恢复期 左侧基底节区 右侧偏瘫 失语 高血压性 高血压病1级，极高危 2.言语障碍 右侧肢体运动功能障碍 右侧肢体感觉功能障碍 右肩关节半脱位（半横指） 3.ADL重度功能缺陷 4.

9、社会工作能力减退,22,23,在ICF分类中，也同样把残疾分为3个水平， 即身心机能和身体结构、活动与参与。但是在此引入了环境因素，明确了环境因素对参与的影响。这种注重环境因素的思考方法，得到了国际学者的广泛共鸣。,ICF的基本特征（明确了环境因素的重要性）,24,康复诊断,1、主要疾病诊断（定位、定性、症状） 与主病直接相关的疾病 2、残损：Impairment（机能障碍） 3、残疾：Disability（活动受限） 4、残障：Handicap（参与限制） 5、与主病不相关的或不直接相关的疾病,25,康复诊断,1.脑出血恢复期 左侧基底节区 右侧偏瘫 失语 高血压性 高血压病1级，极高危 2

10、.言语障碍 右侧肢体运动功能障碍 右侧肢体感觉功能障碍 右肩关节半脱位（半横指） 肩手综合征 3.ADL重度功能缺陷 4.社会工作能力减退 5.肾结石,26,康复处方的书写（PT处方）,姓名 性别 年龄 病房 床 ，诊断（疾病） （障碍） PT师 ， 病历摘要： 主要障碍点： 运动疗法： 垫上训练 平衡棒训练 起立训练（倾斜床、肋木） 步行训练 拐杖使用训练 拐杖种类 轮椅训练 轮椅种类 ROM维持、扩大 肌力恢复、维持、强化等 其他： 目的及注意事项： 日期： 年 月 日 康复医师： ，,27,康复处方的书写（OT处方）,姓名 性别 年龄 病房 床 ，诊断（疾病） （障碍） OT师 ， 病历

11、摘要： 主要障碍点： 作业疗法： ROM 随意性改善 肌力强化 增强全身耐力 增强上肢持久力 轮椅训练 感觉训练 提高协调性、精巧性 坐位平衡训练 功能维持训练 手术前后疗法 ADL训练 职业前OT训练 房屋改造 家属指导等 其他： 目的及注意事项： 日期： 年 月 日 康复医师 ： ，,28,规范康复治疗可降低脑卒中的致残率,每年新增脑卒中患者以8.79%的速度上升，呈上升速度加快、发病年轻化趋势。而且脑卒中致残率高达75%，是引起成人残疾的首要原因，存活者中90%有不同功能缺失，给病人、家属和社会都带来沉重负担。 专家对此提醒，尽早诊治并加以规范康复治疗可降低脑损伤的致残率。,29,障碍的

12、评价（ICF）,功能障碍评价： 交流功能、认知功能、吞咽功能、感觉功 能、运动功能、肌张力和心理、情绪等； 个人能力评价（ADL）： 躯体性ADL和工具性ADL； 社会参与能力评价及环境因素的影响： 家庭、护理者和社区的支持度等。,30,康复评定的内容,躯体功能评定 1 运动功能评定 2 关节活动范围评定（ROM） 3 肌张力评定 4 协调与平衡功能评定 5 步态分析 6 ADL评定,精神（心理）功能评定 心理状态评定（焦虑、抑郁等） 认知功能评定（注意力、记忆力、USN、失用症、定 向力等）,31,康复评定的内容,言语功能评定（ST） 失语症评定（言语失用、口颜面部失用） 构音障碍评定 吞咽

13、障碍评定（VF、VE检查）,日常生活活动能力及社会功能评定 社会生活能力评定 就业能力的医学评定,32,机能障碍,原发性障碍 由于基础疾病所致的机能障碍。 如由于脑卒中等所致的偏瘫、失语。 继发性障害 废用综合症：由于不使用所致的机能障碍。 误用综合症：由于使用方法错误或不当所 致的机能障碍。 过用综合症：由于过度使用所致的机能障碍。,33,康复评定会,初期康复评定会 中期康复评定会 后期康复评定会,34,初期康复评定会,初期评定：应在病人入院一周内完成。由康复组组长牵头，由康复组各专业成员根据各自对患者检查评估情况，集中研讨以下内容： 1）找出主要功能障碍并完善问题小结。 2）确定近期目标、

14、远期目标。 3）制定康复治疗计划和提出注意事项。 4）预测预后及判断康复的影响因素，尽早对患者实 施康复治疗。 初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。,35,中期评定：在初期评定后一个月内完成。 其内容包括： 1) 按初期评定所设定的目标是否完成，如未 完成应寻找原因，并找出解决问题的方法。2) 根据目前的功能状况，找出目前的主要问 题点，制定下一步康复治疗计划。 3) 调整必要的康复治疗措施。,中期康复评定会,36,后期评定：应在病人出院前一周进行。其内容包括： 1）康复治疗过程的总结。 2）康复目标实施的情况。 3）目前存在的主要障碍及问题点。 4）出院后建议以及出院后的康复指导等。,后期康复评定会,37,康复评定的注意事项,正确地选择评定方法。 评定前向患者说明目的及方法，以消除他们的不安。 评定时间要尽量短，动作迅速，不引起患者的疲劳。 对患者的评定要由一人从始至终地进行，以保证评定的准确性。 当患者提出疼痛、疲劳时，要变换体位、休息或改日再进行。 健侧与患侧要进行对照。,38,谢谢！,39,