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1、人造血管内瘘,1,长期血管通路,自体动静脉内瘘 人造血管 带涤纶套长期留置导管,2,人造血管内瘘应用现状,美国人造血管内瘘占65%，加拿大35% 国内开展较好的透析中心10%左右，多数不足2% 上海2008年统计，自体血管内瘘占82.56%，移植血管内瘘1.63%，长期导管5.01% 省内：湘雅三医院、怀化535医院,3,移植血管材料的种类和选择,合成人造血管 聚四氟乙烯膨体（ePTFE） 聚醚-氨基甲酸酯（PEU） 涤纶人造血管 生物移植血管 自体血管 同种异体血管 牛颈动脉 牛肠系膜静脉,4,人造血管内瘘特点,5,人造血管内瘘类型,前臂人工血管动静脉瘘：直型、U型 上臂人工血管动静脉瘘：直
2、型、U型 锁骨下动脉-锁骨下静脉 腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘 腋动脉 股静脉人工血管动静脉瘘 肱动脉-颈内静脉人工血管动静脉瘘 下肢人工血管动静脉瘘 间插式移植,6,人造血管内瘘类型,前臂人工血管动静脉瘘,7,人造血管内瘘类型,上臂人工血管动静脉瘘,8,人造血管内瘘类型,下肢人工血管动静脉瘘,9,人造血管内瘘类型,腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘,10,适应症,上肢血管纤细无法制作自体内瘘。 反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭 由于糖尿病、周围血管病等使上肢自身血管严重破坏 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。,11,禁忌症,四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、血栓形成或闭塞。
3、严重动脉狭窄 预期患者存活时间短于3 个月。 心血管状态不稳，心力衰竭未获控制，低血压患者。 手术部位存在感染，脓毒血症。 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。,12,术前准备,询问病史：有无中心静脉插管史，起搏器安装史，糖尿病，SLE等病史 通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉，动静脉内径应不小于3mm。 评估患者心功能，存在心功能不全应予以改善。 评估凝血状态。 术前1小时预防性使用抗生素。,13,术前准备,术前设计并标记切口位置，人造血管走形 麻醉选择局部浸润麻醉或臂丛阻滞麻醉 一般选用直径 6-7mm 的人造血管 美国巴德（BARD）公司Impr
4、a人造血管、美国戈尔公司Core-Tex人造血管、德国贝朗（BRAUN）及美国百特（BAXTER）人造血管等。,14,手术步骤-前臂U型,标记切口位置及人造血管走行,15,手术步骤-前臂U型,局麻后切开皮肤,16,手术步骤-前臂U型,游离肱动脉及回流静脉,17,手术步骤-前臂U型,前臂远端切开，建立皮下隧道,18,手术步骤-前臂U型,通过皮下隧道引入人造血管,19,手术步骤-前臂U型,通过皮下隧道引入人造血管,20,手术步骤-前臂U型,修剪静脉血管及人造血管,21,手术步骤-前臂U型,吻合静脉血管及人造血管,22,手术步骤-前臂U型,吻合肱动脉及人造血管,23,手术步骤-上臂人造血管瘘,标记切
5、口位置及人造血管走行,24,手术步骤-上臂人造血管瘘,局麻后切开皮肤，暴露腋静脉,25,手术步骤-上臂人造血管瘘,游离并显露肱动脉,26,手术步骤-上臂人造血管瘘,建立皮下隧道,27,手术步骤-上臂人造血管瘘,引入人造血管,28,手术步骤-上臂人造血管瘘,吻合静脉,29,手术步骤-上臂人造血管瘘,吻合动脉,30,手术步骤-上臂人造血管瘘,检查吻合口，缝合皮肤,31,手术要点,确保无菌操作，防止人工血管污染。 静脉选择顺序：头静脉、肘正中静脉、贵要静脉、深静脉。 任何交通静脉不得轻易结扎。 人造血管内不能加压注射生理盐水，易引起血清肿。 移植物深浅适宜。 注意边距与针距。,32,术后处理,术后常
6、规口服双嘧达莫或肠溶阿司匹林1-2周，高凝状态患者，可每1224 小时皮下注射低分子肝素3000-5000U。 抬高术侧肢体，避免受压迫。 AVG术后2-3周及局部浮肿消退、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3-6周后再开始穿刺。 穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈30-40角。,33,并发症及处理,血清肿 血栓形成 感 染 动脉瘤 心力衰竭 窃血综合征 肿胀手综合征,34,并发症及处理,血清肿 ：上肢袢式移植发生率高达95%，是由无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维膜包裹。 临床表现：多发生于术后1-3天，表现为移植
7、血管周围弥漫均匀性肿胀，一般持续3-6周常可自行消退。 处理：抬高术侧肢体；红外线照射；必要时超声引导下穿刺放液。,35,并发症及处理,血栓形成 ：是AVG失功能最常见原因，发生率9-19.8%，分为早期血栓形成和晚期血栓形成，术后1月内为早期血栓形成。 原因：吻合口狭窄、移植血管隧道内扭曲、术中血管内膜损伤、术后血管受压、动脉血供不足，静脉回流不畅，高凝状态等。 处理：尿激酶溶栓、球囊导管取栓、手术切开取栓、间插式血管移植、球囊扩张等。,36,并发症及处理,感染：发生率5.3%-22%，多与穿刺有关，表现为局部红肿、压痛、肿块或窦道形成，可出现全身症状：发热、血白细胞升高，血培养阳性。 病原
8、学：金葡球菌（32-55%），肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（20-32%），革兰氏阴性菌（10-18%），其他（15%） 处理：静脉应用抗生素；单纯抗感染治疗效果欠佳，多数情况下需手术治疗。,37,并发症及处理,动脉瘤 AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动成为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化形成的纤维壁。 处理指征：直径大于5cm，或不断增大有破裂风险，压迫血管神经症状明显、继发感染等。 处理方法 保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；手术切除瘤体，必要时间插人工血管、放置覆膜支架等。,38,并发症及处理,心力衰竭 高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（
9、CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa1500ml/min，Qa/CO20%为高流量内瘘，心衰发生风险增加。 处理方法：移植内瘘缩窄术，间插式血管移植，内瘘结扎。,39,并发症及处理,窃血综合征 是指AVG建立后，远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。彩超、血管造影可明确诊断。 临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。 治疗：轻者肢体末端保暖，适当手部运动；严重者手术干预。,40,并发症及处理,肿胀手综合征 由于静脉回流障碍、毛细血管内压升高，使手部出现持续性肿胀。 CTA、DSA可进一步明确原因。 处理：中心静脉狭窄首选PTA，也可行跨越式搭桥，处理无效可结扎内瘘。,41,42,谢 谢！,43,
