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1、急性肾损伤,慢性肾衰竭,1,内 容,2,急性肾功能衰竭,急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）是由多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内（数小时至数周）急剧下降而出现的一组临床综合征，表现为血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）水平升高，水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。,3,名称-从ARF到AKI,17世纪西方首次出现了“尿闭”（ischuria）概念。,二战伦敦大轰炸期间，Bywaters和Beall描述了严重挤压综合征造成的急性肾功能下降，随后开展了一系列的临床、病理及实验研究。,1951年，Homer W Smith首次引入了急性肾衰竭（Acute Renal F
2、ailure ARF）这一概念，从生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描述并提出治疗原则。,研究表明，轻微的血肌酐改变就与不良预后相关，衰竭（failure）一词容易理解为功能完全丧失或进入终末期，损伤（injury）更能体现早期的病理生理变化；“kidney”较 “renal”更通俗易懂 。因此2005年9月急性肾损伤网络工作组（AKIN）建议使用急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）替代ARF。,4,文献报道，有30余种AKI诊断标准,Creat 0.1 mg/dL Creat increase 0.5 mg/dL Creat= 0.5 mg/dL Creat =
3、 1.7 mg/dL Creat = 1.5 mg/dL Creat = 2 mg/dL Creat= 2.1 mg/dL and x 2 Creat = 177mol/L 62mol/L Creat 200mol/L (2.36 mg/dL) Creat 3.2 mg/dL or x 2 Creat5 mg/dL or K 5.5 RIFLE Creat increase = 25% Creat increase = 50% Creat increase = 100% Cr72h 0mol/L Cr72h 25mol/L Cr72h 44mol/L,Cr72h 100mol/L Cr72h
4、50mol/L Cockcroft-Gault Cr Cl 30 mL/min Cockcroft-Gault Cr Cl 3060 mL/min Cockcroft-Gault72hr 0% Cockcroft-Gault72hr -15% Cockcroft-Gault72hr -25% Cockcroft-Gault72hr -50% MDRD: 50% change in GFR UO 100 q 8hr U 1-microglob U 2- microglobulin U N-acetyl- -D-glucosaminidase U gluthation transferase- U
5、 gluthation transferase- NGAL RRT ,5,不同诊断标准影响AKI的发生率,After Chertow et al. JASN 2005,6,不同定义下AKI的死亡率,Kellum et al. Current Opin in Crit Care 2002,7,统一AKI的诊断及定义的重要性,明确诊断或排除急性肾损伤的诊断,判断疾病的严重程度，并指导预后,方便用于临床，有助于科学研究,8,RIFLE标准 2002年，急性透析质量倡议（ Acute Dialysis Quality Initiative ADQI）第二次会议制定了ARF的RIFLE分级诊断标准。 A
6、KIN标准 2004年，ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家成立了急性肾损伤网络工作组（AKIN）。2005年9月AKIN举行了第一次会议，提出采用AKI替代ARF，并在RIFLE基础上对AKI的诊断及分期标准进行了修订，即AKIN标准。,两项常用ARF/AKI诊断标准,9,内 容,10,RIFLE 诊断标准,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,敏感性高,特异性高,AKI的转归,11,12,Meta分析显示，RIFLE分级越差，死亡率越增加,RISK,Injury,Failure,13,RILFE分级越高全因死亡率相对危
7、险度越高,N=71,527 patients,Ricci et al Kidney Int 2008: 73, 538-546,14,RIFLE分级越高，全因死亡率增加,Ricci et Al, Kidney Int, 2008,15,RIFLE标准的局限性,基线的血肌酐值和GFR较难获得，ADQI推荐使用MDRD公式来评估GFR，是否适用尚需验证。 Bellomo R, et al Crit Care 2004, 8:R204-12 Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Transplant 2008, 23:1203-10 Ostermann M, et al.
8、Crit Care Med 2007, 35:1837-43 当血清肌酐升高时，GFR已经出现了下降，而Bio-marker升高更早，足以确诊AKI的发生。 Dinna N Cruz.Critical Care 2009, 13:211,16,研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到Risk分级，也与死亡率增高密切关联。 Chertow GM , et alJASN 2005(16):33653370 6h和12h的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到精确数据。 Ricci Z Kidney Int 2008,73:538-546 Hoste EA, et
9、 al Curr Opin Crit Care 2006, 12:531-537,17,基线血清肌酐值影响AKI发病率,Dinna N Cruz, et al Nat Rev Nephrol 2009,18,AKIN诞生的背景,为进一步得到各学科协会认可和重视，2004年来自ADQI和ASN、ISN、NFK及欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家在意大利Vicenza成立了急性肾损伤网络工作组（AKIN）。对RIFLE标准进行了修订。,19,内 容,20,AKIN标准 （修订的RIFLE）,基于血肌酐值,基于尿量,开始肾脏替代治疗,GFR criteria removed RRT
10、 = Stage 3 AKI diagnosis based on 2 creatinine levels within 48 hr period,21,AKIN标准改进之处,分别采用AKI1、2、3期替代R、I、F的分级。 去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断。 摒弃了RIFLE中GFR的标准。 提高了AKI诊断敏感性，当血肌酐值升高26.2mol/L，即可考虑为AKI。 将接受肾脏替代治疗的患者，分为AKI 3期，即相当于RIFLE的Failure级。,22,强调“排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少”，并在“运用了相应的逆转治疗措施”后方可进行AKI
11、N标准分级。排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮质血症。 强调了AKI诊断必需在48小时之内的时间窗。,23,AKIN标准待改进之处,由于限定了48h的时间限制，AKIN标准可能会漏诊血清肌酐值上升速度缓慢的患者。 Ostermann M, et al Crit Care 2008, 12:144 RRT治疗的开始时间更多取决于医生主观经验，因而将RRT治疗患者列为AKI 3期可能使AKI分期更为复杂。 Dinna N Cruz Critical Care 2009, 13:211 AKI的诊断要求每日检测血肌酐值，实际操作存在一定困难。 Zappitelli M et al. Clin
12、 J Am Soc Nephrol 2008, 3:948-954,24,内 容,25,RIFLE与AKIN的比较,26,RIFLE和AKIN对AKI诊断的影响,Sean M. Bagshaw, Nat Rev Nephrol, 2010(6):70-3,27,Which one is better?,28,RIFLE和AKIN在AKI诊断中的比较（1）,目的 比较ICU首个24h内AKI的发生率 方法 回顾性研究 入选对象 2000年1月-2005年12月，澳大利亚和新西兰重症监护学会（ANZICS）中57个ICU所有的成年患者，共120,123位患者。 排除对象 终末期肾病接受肾移植 终末
13、期肾病接受透析患者,Sean M. Bagshaw Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 15691574,29,AKI的发病率,结果显示：两者在AKI发病率统计上有1%的差异，AKIN诊断AKI 1期患者的比例略高于RIFLE标准。,30,多变量Logistic回归分析死亡率相对危险度,31,ROC曲线-曲线下面积无差异,RIFLE,AKIN,结果显示：两者ROC曲线比较，曲线下面积无显著差异。,32,RIFLE和AKIN在AKI诊断中的比较（2）,方法 回顾性研究 目的 分别采用RIFLE标准和AKIN标准评估进入ICU后首个48h内的AKI发生率 对象 S
14、APS（简化急性生理评分）3数据库中303个ICU内16784名危重症患者,33,AKI发病率比较,两者在AKI的诊断上约有1000人次差异（7%）,34,AKI各分期比较,表示AKIN与RIFLE分级一致的人数及百分比,35,1504名患者被AKIN标准排除，而被RIFLE标准所确诊，占总人数的10.5%。,36,30天生存曲线比较,AKIN标准,RIFLE标准,AKIN标准和RIFLE标准分级越高，生存率越低,37,死亡率相对风险比,AKIN标准,RIFLE标准,AKIN分期和RIFLE分级均是死亡率的独立危险因素。 AKIN3期诊断要求血肌酐值在48h内升高3倍，对于基线血肌酐值在2-3
15、mg/dL患者来说，血肌酐值很难升高到3倍以上。从而使很多AKI患者被划分至1期或2期，导致了AKIN标准中1期RR值偏大。,38,结果显示：两种诊断标准未显示出明显的差异，均有一定的漏诊发生，而RIFLE分期标准可能更为具有敏感性和确诊的稳健性。,小 结,39,内 容,40,2010年UK Renal Association第五次会议提出了KDIGO的诊断标准，协调了RIFLE和AKIN诊断标准，该标准有望被广泛的应用和接受。 该标准分为诊断标准和分级标准，要求先诊断，后分级。,41,AKI诊断标准 48小时内，血肌酐高于基线水平26mol/L或 血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项
16、改变发生在一周之内或 尿量0.5ml/Kg/h，连续6h以上 若该患者的1周内或住院期间基线血肌酐值未知时 3个月内的血肌酐值（至多可接受1年内血肌酐值） 若患者3个月内无血肌酐值参考值 24小时内重复血肌酐值检测 可将最低的血肌酐值作为参考，若患者已进入恢复期。,KDIGO标准(I),42,KDIGO标准(II),AKI分级标准,43,新型生物标记物在AKI早期的诊断价值,Sean M. Bagshaw, et al. J Can Anesth 2010 (57):985998,在AKI早期，均出现升高,44,总结与展望,虽然AKI诊断有较为统一的RIFLE和AKIN标准，但关于基线血肌酐值，GFR值评估，尿量值计算尚未达成共识。 没有一项诊断标准是完美的，KDIGO诊断标准结合了RIFLE和AKIN的优点，有望被进一步推广和应用。 尿量和肌酐值的变化尚不足以早期诊断AKI，在原有标准的基础上，加入新型生物标记物，例如NGAL、KIM-1、cystatin C、IL-18，有望成为AKI诊断的新标准。,45,谢 谢,46,
