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1、产后出血,1,调查显示 全世界每年约有50万孕产妇死于与妊娠和分娩的疾病 其中大约80%孕产妇的死亡是可以预防和避免的。,2,产后出血的定义,产后出血是指胎儿娩出后24h内，失血量超过500ml 是最为常见的产妇并发症 居导致我国孕产妇死亡原因的首位 发病率占分娩总数23% 产妇一旦发生产后出血，预后严重，及时获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶减退 产后出血如失血过重，休克时间过长，导致垂体功能减退，可引起希恩综合症,3,导致产后出血的原因（4T）,Tone（张力） 70% Trauma（损伤） 20% Tissue（组织） 10% Trombin（凝血） 1% 可共存或相互影响,4,（一
2、）子宫收缩乏力（是产后出血主要原因）,正常产后出血原理：宫缩 血管受压 血窦关闭 常见因素： 全身因素：产妇精神过度紧张、恐惧、体质虚弱或合并 有慢性全身性疾病； 产科因素：难产、产程延长；产科并发症及合并症（如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血等 子宫肌变性引起子宫收缩不良） 子宫因素：子宫肌纤维过度伸展（多胎妊娠、巨大儿）；子宫肌纤维损伤（剖宫产史、产次过多）；子宫肌肉发育不良或病变（子宫肌瘤、子宫畸形） 药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂,5,（二）胎盘因素,1、胎盘滞留：产后30min胎盘仍不排出， 胎盘剥离面由于血窦不能关闭而出血 原因：膀胱充盈；胎盘嵌顿；
3、剥离不全 2、胎盘粘连或植入：人流、感染、蜕膜发育不良 胎盘粘连：胎盘绒毛与底蜕膜紧密相连 胎盘植入：胎盘绒毛侵入宫壁肌层 3、胎盘、胎膜部分残留,6,（三）软产道损伤,包括会阴、阴道、宫颈裂伤、子宫下段破裂 急产 产力过强 巨大儿分娩 软产道弹性差 接产时未保护好会阴 阴道手术助产操作不当,7,（四）凝血功能障碍,妊娠合并症：血小板减少症、白血病、 再生障碍性贫血 妊娠并发症：胎盘早剥、死胎、过期 流产、羊水栓塞、重度妊 高症,8,产后出血原因的诊断,临床表现：阴道流血过多及因失血而引起的休克等相应症状和体征 胎儿娩出后立即出血（鲜红色）软产道损伤 胎儿娩出数分钟后出血胎盘因素 胎盘娩出后间
4、歇性出血子宫收缩乏力或胎盘残留 持续性阴道流血，无血凝块凝血功能障碍 阴道流血不多，但失血表现明显，伴阴道疼痛隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）,9,失血量的测定及估计,1、称重法 分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）=失 血量（血液相对密度为1.05g=1ml） 2、容积法 用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量 3、面积法 血湿面积按10cm*10cm=10ml，即每1cm2为1ml 计算失血量 4、根据失血性休克程度估计失血量 休克指数=脉率/收缩压 休克指数=0.5 ，为血容量正常 休克指数=1.0 ，丢失血量10%-30%（500-1500ml血容量） 休克指数=1.5 ，丢
5、失血量30%-50%（1500-2500ml血容量） 休克指数=2.0 ，丢失血量50%-70%（2500-3500ml血容量）,10,出血特点,子宫收缩乏力：间歇性阴道流血，宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多，按摩子宫及使用宫缩剂后子宫变硬，流血停止或减少 胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血 软产道损伤 胎盘娩出后，持续阴道流血，鲜红色，有血凝块 阴道及会阴按照撕裂程度分为4度 凝血功能障碍：全身多部位出血，如：皮下、伤口、胃肠道出血及血尿，最多见的是阴道持续大量出血或少量持续不断的出血。可根据病史、出血特点（持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血）及血小板计
6、数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可诊断,11,会阴阴道裂伤分为四度,I度：会阴皮肤及阴道入口处粘膜撕裂； II度：撕裂达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可由两侧向上延伸撕裂，不规则，原解剖结构难辨，出血较多； III度：撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断裂，直肠粘膜尚完整； IV度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血可不多。,12,13,产后出血的处理,原则： 迅速止血 补充血容量 纠正失血性休克 防止感染,14,子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 出血性休克的处理,15,子宫收缩乏力的处理,以加强子宫收缩为主，导尿排空膀胱后可采用以下方法 1
7、、按摩子宫 经腹单手按摩法 术者一手拇指放在子宫底部前面，其余手指放于子宫底部的后方，均匀有节律进行推挤或按摩，刺激子宫收缩，同时可将宫腔内积血排出（此法产妇可感到疼痛，按摩时忌动作粗鲁，用力不可过大） 腹壁-阴道双手按摩法 凡产程延长者，在胎盘娩出后可立即按摩子宫，术者一手置于子宫下腹部位，拇指及其余四指分别置于下腹两侧，上扶子宫（防止因按摩子宫底时，子宫体下降），另一手则在子宫底部（拇指在宫底前，其余四指在后），压迫宫底，挤出宫腔内积血，均匀有节律地按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止，是常用、有效的方法,16,17,子宫收缩乏力的处理,2、应用子宫收缩药物 缩宫素 10U+复方氯化钠500
8、ml 静滴 或 10U直接注射子宫体或肌肉注射 麦角新碱 0.20.4mg肌肉注射或宫体直接注射（心脏病、妊高症慎用） 前列腺素类药物 安列克 250ug宫颈注射 3、压迫法：出血多，按摩、药物效果不佳或紧急情况下使用 双手压迫子宫 术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹窿托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效 宫腔纱条填塞（不留死腔） 压迫腹主动脉 4、手术止血 子宫动脉结扎或髂内动脉结扎 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,18,19,20,胎盘滞留的处理,及时阴道及宫腔检查 胎盘剥离，则取出胎盘 胎盘粘连，徒手剥离 疑有植入，做手术 胎盘或胎膜残留，清宫
9、,21,22,软产道损伤,彻底止血，按解剖层次缝合裂伤：宫颈裂伤、阴道会阴裂伤（肌层-粘膜-皮内）,23,24,凝血功能障碍和出血性休克的处理,凝血功能障碍 首先排除子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤 尽快输新鲜全血，补充血小板、凝血因子 如并发DIC，按DIC处理 出血性休克 估计出血量，判断休克程度 止血同时抗休克 开放静脉，监测中心静脉压，输血，输液，纠正低血压 给氧、纠正酸中毒、升压药物、激素等，注意心肾功能 预防感染,25,预防,加强产前保健 加强孕前及孕期的保健工作：不宜妊娠者及早终止妊娠 重视高危孕妇，积极治疗妊娠合并症，应在有抢救条件的医院分娩 正确处理产程 第一产程：注意休息
10、，防止疲劳和产程延长 第二产程：保护会阴，正确掌握会阴切开指征及时机 第三产程：注意阴道流血量，仔细检查胎盘是否完整、产道有无损伤 产后预防：严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房至少观察2小时，鼓励母亲让新生儿及早吸吮乳头,26,产后出血的病情观察,监测生命体征变化及有无休克先兆 观察阴道出血量、性状及颜色 有无难产产伤及产程延长情况 观察子宫收缩及会阴情况,27,产后出血的护理,积极采取止血措施 遇到产后出血要立即采取止血，给予按摩子宫，注射宫缩剂、止血剂，促使胎盘排出。有软产道裂伤要压迫出血点，并做好缝合准备 配合医生进行抗休克治疗，如：平卧、保暖、给氧、输液、输血等 严密
11、观察产妇并做好护理 定时测脉搏、血压、呼吸，排空膀胱，观察尿量，观察子宫收缩强度、宫底高度，记出血量；安慰产妇，使之安静休息；如需开腹手术，迅速做好术前准备，动作要轻柔，避免使患者恐慌。 病情稳定后需继续观察及护理 休克恢复后仍需要注意阴道流血、子宫收缩等情况的观察，注意体温的变化，观察抗生素疗效与反应。及时送取检验单。,28,产后出血的健康教育,指导产妇加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多食含铁的食物，如瘦肉、动物内脏等，并少量多餐，易消化饮食。 指导产妇应坚持哺乳，母乳喂养，有助于减少产后出血和子宫复旧 指导产妇注意清洁卫生，勤换内裤及卫生巾，大小便后应清洁会阴部 保证睡眠8-9小时/天，保持心情舒畅，减少紧张 指导产妇在血色素恢复正常后，应下床活动，活动应循序渐进，逐渐增加活动量，恢复自理 讲解产后复查的时间，目的和意义并接受计划生育指导,29,小结,掌握产后出血的定义及病因 掌握各种产后出血的处理原则 了解产后出血的预防,30,谢谢观看,31,
