（优质医学）脊髓损伤的护理病历讨论

《（优质医学）脊髓损伤的护理病历讨论》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（优质医学）脊髓损伤的护理病历讨论（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、ICU护理病例讨论,1,时间：2018-04-17,地点：ICU病房 参加人员：全体ICU护理人员,2,病人信息,床 号：3床 姓 名：乔孝清 性 别：男 年 龄：59岁 住 院 号：230764,诊断 中医诊断：外科病 西医诊断：颈部脊髓损伤 不完全性瘫痪 颈4椎体不稳 颈4棘突骨折 高血压,3,病情介绍,患者乔孝清，男，59岁，因“坠床致颈部损伤伴四肢不全瘫四小时余”由急诊拟:“外科病、颈部脊髓损伤”于2018-04-10 01:33收治入院，平车推入病房。 入科时：患者神志清，诉双上肢疼痛，右侧肢体无法活动，左侧肢体活动不利，鼻导管吸氧，呼吸可，颈部颈托固定，无二便失禁。 入院后遵医嘱予

2、其平卧位，氧气3升/分鼻导管吸入，特级护理，心电、血氧饱和度监测，流质饮食，贴敷疗法预防静脉炎，留置尿管，引出淡黄色尿液。患者疼痛评分3级，BRADEN评分14分，导管评分2分，跌倒坠床危险因子评分7分，予其卧气垫床，使用床栏，导管加强固定，床边放置警示标识，安全教育。日常生活能力评分0分，不能自理，完全依赖。DVT评分13分，予被动活动。,4,病情介绍,查体：T:36.4 P:82 R:10次/分 BP:153/100mmhg 患者神志清，精神萎，痛苦面容，发育正常，营养良好，推入病房，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、无瘀点、无瘀斑，左膝关节内缘见一长径约4cm椭圆形瘢痕，全身淋巴结未及肿大

3、。头颅大小适中，无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm。对光反射灵敏。伸舌居中，舌质红，苔白腻，脉弦，证属气滞血瘀。颈部颈托固定，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。右侧肢体肌力0级，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，四肢肌张力偏低。粗测四肢痛觉大致相同，肢体无感觉障碍平面。腹壁反射等生理反射存在。,5,病情介绍,既往史 既往有高血压病病史， 十年前曾行疝气相关手术。,6,病情介绍,中医辩证： 舌质红，苔白腻，脉弦，证属气滞血瘀。,7,病情介绍,辅助检查： 血气分析: pH:7.29

4、、二氧化碳分压:33mmHg、乳酸:9.2mmol /L、 标准碳酸氢根:15.9mmol /L 电解质：钾:2.7mmol/L、钠:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L 心梗三项：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌钙蛋白0.07ng/ml、 肌红蛋白:105.30ng /ml D-D二聚体：0.449mg/ml,8,病情介绍,辅助检查： 血气分析: pH:7.29、二氧化碳分压:33mmHg、乳酸:9.2mmol /L、 标准碳酸氢根:15.9mmol /L 电解质：钾:2.7mmol/L、钠:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L 心梗三项：肌酸激酶同工酶:3

5、.50ng/ml、血清肌钙蛋白0.07ng/ml、 肌红蛋白:105.30ng /ml D-D二聚体：0.449mg/ml,9,病情介绍,辅助检查： 颈椎CT:颈4棘突骨折 颈椎MRI:颈4椎体滑脱；颈3-5椎体异常信号，考虑骨挫伤；颈4水平颈髓损伤；颈3-5后方软组织挫伤。,10,治疗计划,1.完善相关检查，请骨科会诊。 2.中医依据“急则治其标，标本兼治”原则。 3.西医治疗予激素冲击、促进神经修复，减轻水肿，抑酸护胃及对症支持治疗等。,11,主要病情变化,04-10 02:50 患者诉疼痛难忍，遵医嘱医嘱生理盐水48ml+诺扬4mg/静脉泵入2ml/h。 03:00 遵医嘱予患者生理盐水

6、500ml+甲泼尼龙琥珀酸钠2000mg静滴（45min）抗炎。 03:40 遵医嘱予患者生理盐水48ml+艾贝宁200ug静脉泵入3ml/h。 04:00 患者仍诉疼痛，遵医嘱予其调诺扬组6ml/h静脉泵入。 05:30 遵医嘱予患者生理盐水50ml+甲泼尼龙琥珀酸钠2000mg/静脉泵入8.8ml/h。,12,主要病情变化,04-10 05:35 患者诉疼痛较前缓解。 04-11 03:55 遵医嘱予患者生理盐水50ml+甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/静脉泵入32.4ml/h。 08:40遵医嘱予患者中药热奄包治疗一天三次，通腑理气，促进排便。 11:25 患者谵妄，遵医嘱予其氟哌啶醇5mg

7、+山莨菪碱0.3mg/肌注。 12:00 患者较前安静。 15:30 遵医嘱予患者开塞露40ml纳肛。,13,主要病情变化,15:45 测患者血压81/48mmhg，遵医嘱予其停艾贝宁组泵入。 16:00 测患者血压121/85mmhg。 16:30 患者解黄褐色软便，予清洗肛周。 18:40 遵医嘱予患者生理盐水100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠160mg/静滴。 04-12 09:15 遵医嘱予患者转骨科继续治疗。,14,辅助检查,部分血气报告,15,辅助检查,部分血气报告,16,辅助检查,部分生化报告,17,部分血常规,辅助检查,18,现病史,今日为患者入院第3天，患者谵妄，呼之可睁眼，氧气3

8、升/分鼻导管吸入，双侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射灵敏。呼吸尚可，喉中有痰无法自行咳出，经口吸出较多白粘痰。右侧肢体肌力0级，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级。诺扬组（6ml/h）、艾贝宁组（3ml/h）静脉泵入镇静镇痛。尿管在位畅，引出淡黄色尿液。大便已行。,19,护理诊断,1、呼吸形态的改变-与脊髓损伤有关 2、疼痛-与颈部骨折有关 3、躯体活动障碍-与脊髓损伤有关 4、焦虑与担心疾病预后有关 5、有皮肤完整性受损的危险-与躯体不能活动有关 6、知识的缺乏-与 7、潜在并发症坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静脉血栓,20,护理目标,1、病人能有效咳嗽咳痰，可撤机拔管 2、患者血钾正常 3、患者

9、体温正常 4、患者营养得到保证 5、患者行鼻饲过程中，未出现误吸 6、患者住院期间未发生压疮 7、并发症得到预防、及时发现和处理,21,清理呼吸道无效-与昏迷有关,护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，可撤机、拔管。 护理措施： 1、头高30卧位。 2、妥善固定气管插管，保持通畅，防止脱落。 3、按需吸痰，吸痰时严格遵循无菌原则，吸痰前后给予纯氧吸入或提高PEEP，每次吸痰时间小于15秒，做到有效吸痰。 4、适时湿化，主动湿化温度36-37，每日不少于200ml0.45%氯化钠湿化液。,22,清理呼吸道无效-与昏迷有关,护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，可撤机、拔管。 护理措施： 5、每班检测气囊压力，保

10、持气囊压力在25-35cmH2O。 6、及时倾倒呼吸机管道内冷凝水，以防返流入患者气道。 7、呼吸机管道留有安全范围，以防翻身时受到牵拉。 8、保持病室温度22-24，湿度50%-60%，每天循环风消毒两次。 9、遵医嘱使用化痰、抗感染药物。 护理评价：11-17 患者呼吸平稳，已拔管,23,低钾-与疾病本身有关 护理目标：患者血钾正常 护理措施： 1、予患者静脉补钾。 2、予患者氯化钾胃管注入。 3、掌握补钾原则。 4、关注电解质变化。 5、观察心律变化。 护理评价：11-16 患者血钾正常,24,体温升高-与感染有关,护理目标：患者体温正常 护理措施： 1、遵医嘱予患者冰袋物理降温。 2、

11、保持病室内温湿度适宜，保持患者床单元整洁干燥， 汗出及时擦干，及时更换衣物。 3、监测患者体温的变化。 4、遵医嘱予患者应用抗生素。 5、予患者一枝黄花中药涂擦4次/日，保持患者口腔清洁。 6、避风寒，防外感。 护理评价：11-20 患者体温正常,25,护理目标：保证患者日常营养需求 护理措施： 1、每天评估病人的营养情况，监测白蛋白、电解质等变化，遵医嘱及时补充电解质、营养素等。 2、根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。 3、遵医嘱予患者肠内营养。 护理评价：11-20 患者营养得到保证,营养失调:低于机体需要量-与禁食有关,26,有误吸的危险,护理目标：患者鼻饲顺利，未出现误吸 护理措

12、施： 1、行鼻饲时头高30-45。 2、妥善固定胃管，鼻贴每天更换，如有潮湿、松动，及时更换。 3、确保胃管在胃内，每班检查胃管刻度。 4、行肠内营养时，使用营养泵，开始速度宜慢，控制在20-40ml/h，如无呕吐、误吸、腹泻，可逐渐增量。,27,有误吸的危险,护理目标：患者鼻饲顺利，未出现误吸 护理措施： 5、肠内营养过程中每4h抽取胃液，潴留物200ml，或颜色异常及时汇报医生，必要时暂停营养。 6、翻身拍背时，先把肠内营养暂停。 7、吸痰时注意观察痰液形状，排除误吸的发生。 8、保证气管插管气囊压力在正常范围。 护理评价：11-20 患者鼻饲期间未出现误吸,28,有皮肤完整性受损的危险-

13、与昏迷有关,护理目标：患者住院期间未发生压疮 护理措施： 1、予患者卧气垫床。 2、头高30卧位。 3、定时翻身拍背。 4、保持皮肤的干燥清洁。 5、翻身时避免拖拉硬拽，保持床铺干燥整洁。 6、患者大便后及时清洗肛周。,29,有皮肤完整性受损的危险-与昏迷有关,护理目标：患者住院期间未发生压疮 护理措施： 7、水肿部位予以抬高，加强巡视。 8、加强患者营养支持，提高机体抵抗力。 9、更换鼻贴时胃管予适度移动，气管插管固定带与皮肤接触之间予纱布隔挡。 10、心电监护仪导联线予妥善整理，勿压于患者身下。 护理评价：11-22 患者住院期间皮肤完好,30,潜在并发症-坠积性肺炎、尿路感染、深静脉血栓

14、,护理目标：并发症得到预防、及时发现和处理 护理措施： 1、遵医嘱应用抗生素、抗凝剂。 2、定时翻身拍背。 3、适时湿化，按需吸痰，严格遵守无菌原则。 4、呼吸机冷凝水及时倾倒。 5、导尿时、更换尿袋时严格执行无菌操作。 6、尿袋放置位置低于膀胱水平，保持尿液引流通畅。 7、尿袋、尿管按包装要求及时更换。,31,潜在并发症-坠积性肺炎、尿路感染、深静脉血栓,护理目标：并发症得到预防、及时发现和处理 护理措施 ： 8、每天口腔护理4次，会阴护理3次。 9、观察痰液、尿液的颜色、形状，必要时留取标本送检。 10、做好手卫生。 11、予患者双下肢气压治疗。 12、监测D-二聚体。 护理评价：11-2

15、0 患者拔管后，有痰不易咳出,32,相关知识颈髓损伤的相关知识,定义:颈部脊髓损伤在临床上属于一种非常严重的损伤，如果出现完全断裂者可立即发生弛缓性完全瘫痪，感觉和反射都不能恢复。颈上段脊髓损伤者易发生四肢瘫痪，一旦出现膈肌和肋间肌瘫痪，患者可迅速死亡。 病因：颈髓损伤多伴发于颈椎损伤。依病因不同，可分为开放伤和闭合伤。 1.闭合伤：多见于平时，因外力作用使颈椎发生过屈或过伸的活动引起脱位或骨折。间接造成脊髓损伤，主要见于工伤、车祸、运动事故或产伤等。,33,颈髓损伤相关知识,34,颈髓损伤的相关知识,2.开放伤：开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染。多出现在战争时

16、候的火器伤或锐器伤。火器伤按弹体径路与脊髓的关系可分为椎管贯通伤、椎管盲管伤、椎管切线伤（以上多合并脊髓的严重损伤，多造成脊髓裂断）、椎体伤和椎旁伤（间接造成脊髓损伤，且脊髓部分损伤较多）。火器性脊髓损伤可为脊髓震荡、挫伤、出血、骨折压迫直致脊髓部分或全部裂断。锐器伤（如刀刺伤）经常引起脊髓的半断性损伤。,35,颈髓损伤相关知识,症状：视损伤程度和部位而定。 1.颈上段脊髓损伤 易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致患者迅速死亡。 2.颈下段脊髓损伤 在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。,36,颈髓损伤相关知识,3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。 4.部分损伤 也可能立即出现与完全断裂同样严重的完全截瘫，也可能随脊髓出血、水肿的发展，在数天内症状逐渐加重。如仅为脊髓震荡，脊髓一般在几天到十几天的时间