《（优质医学）结缔组织病与妊娠》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（优质医学）结缔组织病与妊娠（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、结缔组织病与妊娠,1,结缔组织病,（connective tissue disease 结缔组织病） （Collagen-vascular disorders 胶原血管病）,特点： 产生针对自身的抗体 许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得诊断 常常增加不良妊娠结局的风险（类风湿性关节炎除外），尤其是有肾脏受累者,2,自身免疫因素与妊娠,自身免疫及凝血异常 系统性红斑狼疮 干燥综合征 抗心磷脂综合征 自身抗体通过胎盘 甲状腺刺激免疫球蛋白（TPO-Ab） 抗SSA、SSB（胎儿心脏传导阻滞）,3,2015年仁济医院1738例流产原因调查,4,筛查指征全身症状,关节疼痛 皮疹 盘状红斑 光过敏
2、现象 慢性乏力 血栓病史（越年轻，越危险）,5,6,筛查指征产科指征,习惯性流产 晚孕期胎死宫内 早期先兆子痫 32周 反复发作 不明原因胎儿宫内生长受限,7,筛查指征实验室检查,全血细胞计数 白细胞减少 不明原因贫血 血小板减少 尿常规 血尿 蛋白尿,8,结缔组织病筛查指标,核心检查：抗核抗体谱 必要检查：抗心磷脂抗体、2-GP1、狼疮抗凝物（我院暂不能查）,9,自身抗体与相关疾病,10,系统性红斑狼疮概述,发病率： 人群：1/1000 15-64岁女性：1/700 育龄妇女：1/500 特点： 女性占90%，尤其多见于年轻妇女 起病隐匿，慢性疾病，可反复加重或缓解 为免疫复合物病，免疫复合
3、物沉积于各脏器或血管，造成多器官受累,11,SLE诊断标准（美国风湿病协会1997修订标准）,11条符合4条即可诊断，但有些患者可能不能达到标准,12,妊娠对SLE的影响,妊娠是否加重SLE有争议 1/3疾病改善，1/3不变，1/3恶化 难以预测 如果病情稳定6个月以上再怀孕，妊娠期复发的风险低 狼疮肾炎：7.1-50%加重/恶化 孕前血清Cr1.5mg/dl妊娠期肾功能易恶化 肾功能多能恢复（除非肌酐清除率50ml/min） 其他并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感染等。,13,妊娠对SLE的影响,多数观点： SLE活动期不宜妊娠 病情稳定至少6个月后再妊娠 妊娠有可能加重
4、SLE病情，尤其是存在SLE肾炎时，有可能造成肾功能不可逆损害 产后SLE可能恶化 妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别（补体）,14,SLE对妊娠的影响,SLE可能对母儿造成威胁 7%严重的妊娠患病率 1/20生命威胁 主要原因：肾功能受损，心肌炎或浆膜炎等 影响妊娠结局的因素 受孕时狼疮是否活动 其他内科或产科合并症 抗磷脂抗体,15,SLE的妊娠结局,总的妊娠丢失率为10-31% 21周后胎死宫内的发生率为5.45% 妊娠丢失的相对风险为2.5 早产率30% 50%是由于母儿指征终止妊娠 44%是由于PPROM（胎膜早破） FGR达23%（对照为3-4%）,16,狼疮妊娠及预后良好指标,孕前6
5、个月狼疮无活动 无肾脏受累（蛋白尿或肾功能不全） 肾脏受累者，受孕时肾功能正常者预后好 血清肌酐1.5mg/dl(133ummol/L) 受孕时血压正常 抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性 停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月,17,SLE肾病,抗磷脂抗体阳性者发生率高 SLE肾病发生者如病情保持缓解，则预后良好 50%发生高血压和尿蛋白增加 63%发生先兆子痫（无肾病者为14%） 多数学者建议： 妊娠期继续免疫抑制治疗 病情活动或恶化发生在围生期，但是否常规增加药物剂量还 在争议,18,SLE肾病与先兆子痫/子痫,SLE患者易发生先兆子痫/子痫，尤其是有肾脏受累者 两
6、者鉴别常常很困难，均可有： 高血压 蛋白尿 抽搐（SLE脑病） 血小板减少 实验室检查：补体，ANA滴度 治疗：不同 SLE：免疫抑制治疗 PIH：终止妊娠,19,结束妊娠的指征,(1)妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动； (2)孕妇SLE病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠； (3)孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好转者； (4)出现以下并发症时：重度妊娠高血压、精神和(或)神经异常、脑血管意外、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、24 h尿蛋白排泄定量在3 g以上； (5)对于病情平稳的患者，如果胎龄已满38周，胎儿已发育成熟时，建
7、议终止妊娠。,20,新生儿狼疮,发生率：5% 通常与SSA/SSB有关 特点： 狼疮皮肤病变（一过性） 心脏异常 房室传导阻滞（永久性，预后差，1/3患儿3年内死亡） 心内膜纤维弹性组织增生 血液学异常 免疫性溶血（一过性） 血小板减少（一过性） 肝功能异常,21,妊娠期胎儿监护,胎儿超声心动图 16周时检测，了解房室传导功能 SSA/SSB（+）者 密切监测胎儿生长发育 晚孕期胎心监护（NST）,22,妊娠期药物治疗,23,抗磷脂综合征,Antiphospholipid Syndrome,与复发性流产相关性最强的免疫疾病,24,抗磷脂综合征（APS）,抗磷脂抗体： 狼疮抗凝物（LA） 发现在
8、狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制凝血，导致依赖磷脂的凝血时间延长（PT、APTT）但在体内：强大的促凝血作用 抗心磷脂抗体 2-GP1 特点： 反复动静脉血栓形成 血小板减少症 反复胎儿丢失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内,25,抗磷脂抗体与狼疮,狼疮患者 34%LA（+） 44%ACL（+） 抗磷脂抗体（+）是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素 LA（+）者仅10%为狼疮 正常孕妇 约5%抗磷脂抗体（-），滴度低,26,自身免疫病与抗磷脂抗体,27,筛查指征,反复妊娠丢失 不明原因的中晚孕期胎死宫内 不明原因胎儿生长受限 早期重度先兆子痫 动静脉血栓形成 自身免疫性疾病 梅毒血清
9、实验假阳性 凝血时间延长 抗核抗体阳性,28,APS诊断,1992年Alarcon-segovia等对抗磷脂综合征的诊断标准 临床表现：习惯性流产；静脉血栓；动脉闭塞；下肢溃疡；网状青斑；溶血性贫血；血小板减少 确定诊断：具备一个实验阳性指标（高滴度水平的APA）和2个或2个以上临床表现 可疑诊断：具备1个临床征状和高滴度的APA或者2个或2个以上临床征状和低滴度的APA,29,第十二届抗磷脂综合征国际研讨会对抗磷脂综合征的诊断标准(2006 Sapporo标准),诊断APS必需具备至少一项临床标准和一项实验室标准 临床指标 血管栓塞 任何器官或组织发生1次及以上的动脉、静脉或小血管血栓。血栓
10、应通过客观的影像学或组织学证据证实。组织学还必须证实血管壁附有血栓，但没有明显的炎症反应 病理妊娠 a、发生1次及以上妊娠10周以上不明原因的死胎。死胎应有超声或解剖学证据证实其形态学上是正常的；b、在妊娠34周之前因子痫或重度先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致1次及以上的新生儿早产；c、在妊娠10周以前发生3次及以上不明原因的自然流产。这里应排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常的可能性。,30,实验室标准,至少2次（间隔12周以上）在血浆中检出狼疮抗凝物 至少2次（间隔12周以上）检测到中、高滴度的IgG/IgM亚型的抗心磷脂抗体 (aCL-IgG40GPL；aCL-IgM40MPL或滴度正
11、常人群99%的上限) 至少2次（间隔12周以上）检侧到IgG/IgM亚型的抗2糖蛋白抗体（滴度正常人群99%的上限） 复发性流产患者单次阳性既有意义,31,妊娠期APS的治疗,小剂量阿司匹林 60-80mg/d 无明显副作用，手术时可能略增加出血量 肝素 低分子肝素（副作用小，推荐使用） 整分子肝素（副作用：出血，血小板减少，骨质疏松） 应同时补充钙和维生素D,32,妊娠期APS的治疗,糖皮质激素 使用于“继发性APS” 泼尼松：最小有效剂量维持防治复燃 免疫球蛋白 适用于：明显疾病活动，肝素导致血小板减少，其他一线治疗无效（先兆子痫、FGR） 方法：0.4g/kg.d iv 5天（总剂量2g/kg）或1g/d一次，每月重复 副作用：过敏 免疫抑制剂 硫唑嘌呤，环孢素A,33,小结,1.导致反复不良妊娠的原因多种多样，但排在前两位的是免疫和凝血异常 2.次或2次以上的不良妊娠需全面检查,多数大月份(孕10周)发生不良妊娠者有潜在疾病，而偶尔一次小月份(孕10周)的胎停也许是概率事件。 3.结缔组织病患者均可能出现不良妊娠，尤以抗磷脂综合征发生率最高且多种多样。 4.风湿病患者可以拥有自己的孩子，其成功的关键是好的怀孕时机,34,强调：多科合作,患者,产科,风湿免疫科 （内科）,新生儿科,35,
