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1、断指再植术后康复概述,概述,概述,再植成功的标准,再植手指成活 再植手指具有功能,断指再植的功能评定,1981年国际会议 工作能力 关节活动度 感觉能力的恢复 肌力,断指再植的功能评定,无 功 能,断指再植后功能障碍的特点,再植后功能障碍的特点,伤者的年龄愈大，功能恢复愈差 与损伤的严重程度有关,神经再生能力差 关节僵硬,再植后功能障碍的特点,与损伤平面、断离部位、伤者职业有关 几乎任何平面的拇指断离都应当考虑再植 音乐家、其他特种职业者，或考虑到美学或社会因素等原因 多指断离，至少在中指和环指再植两个手指，可具有夹、捏、握持功能 双侧断指，每侧再植 关节断离，经关节融合，或施行人工关节置换,
2、再植后功能障碍的特点,与肢体缺血时间长短有关 10小时 期矫形手术可以改善再植手指功能 骨不连接或畸形愈合 肌腱粘连 关节僵硬 神经功能恢复延迟,再植后功能不佳的主要原因,未将神经或肌腱修复，而后期修复手术又未及时进行 再植后未进行康复锻炼 软组织严重缺损或感染，有大片瘢痕形成,提高再植后功能,严格掌握手术适应证 做好再植手术与后期修复手术 开展早期的康复治疗,手的功能模式,拇指对掌位是任何手功能的必要条件，腕掌关节的稳定性是所有抓握活动的前提条件 力性抓握 精确抓握,手的功能模式,力性抓握 拇指运动与手部尺侧的环指和小指用力屈曲相结合所产生的动作 腕关节必须保持伸展位以允许手指屈肌紧紧地抓住
3、物品 拇指、环指、小指是用力抓握功能中最重要的参与者,手的功能模式,根据手指与被抓握物品接触的位置，精细抓握可分为：,指尖捏,指腹对捏,侧捏,手的姿势,手的休息位 正常情况下，不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态 腕关节微背伸1015，并有轻度尺偏； 手指的掌指(MP)关节及指间(IP)关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多； 各指尖端指向舟骨结节； 拇指轻度外展，指腹接近示指远端指间关节(DIP)的桡侧,手的姿势,手的功能位 腕关节背伸约1030 拇指处于对掌位，拇指MP及IP关节微屈 其它手指略微分开，MP关节及PIP关节半屈曲，DIP关节微屈曲 手在这个位置上
4、能够很快地做出不同的动作，如张开、握拳或捏物等，便于更好地发挥功能,关节正常活动范围,腕关节 背伸3560掌屈5060，桡偏2530，尺偏3040。 掌指关节 屈曲6090，伸直为0 指间关节 PIP屈曲90，伸直0；DIP屈曲6090，伸直0 拇指掌指关节 掌侧外展70；对掌；屈曲，掌拇关节20一50，指间关节90；内收，伸直位与示指桡侧并拢,手指感觉,两点辨别试验 末节掌侧皮肤2mm3mm， 中节4mm5mm， 近节为5mm6mm。,断指再植的术后康复治疗,宗旨：康复的目的不是获得一个完全正常的手，而是在最少痛苦的情况下获得做大的功能,断指再植的术后康复治疗,强调 日常生活中，屈指功能伸指
5、 伸腕屈腕 拇指功能至关重要，需要建立好的虎口和对掌功能 腕关节的强壮和稳定至关重要，腕关节不稳直接影响手指功能和抓握力量 没有良好的感觉就没有良好功能,断指再植的一般术后处理,断指再植术后的一般处理,重点：保证患者生命体征 平稳；再植手指的成活 主要措施：解痉，抗凝、抗炎症,断指再植的一般术后处理,绷带避免过紧 要显露手指尖和小块皮肤观察血液循环 预防血液干燥形成环形硬痂 通常把患手放置于心脏平面 术后通常让患者卧床休息2周 保持室内温暖、禁止患者和探视者吸烟以及劝告患者不喝含咖啡因的饮料 应用合适的麻醉性止痛药和镇静药 术后神经阻滞有助于预防血管痉挛,断指再植的术后康复治疗,断指再植的术后
6、康复治疗,康复前，熟悉病史和手术过程 手术日期 损伤类型 各种组织损伤的平面 骨折固定及伤口闭合情况 治疗目标等,断指再植的术后康复治疗,I期（3周内）充血，水肿，坏死细胞脱落，纤维、胶原细胞增多：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合。 II期（36周）胶原增加，组织抗张力增强，肌腱、骨折逐步牢固，易发生粘连：预防粘连，提高肌腱的抗张力和骨折的牢固性，改善感觉功能。 III期（612周）伤口愈合成熟，胶原纤维增加，表层与深层纤维组织粘连：减少纤维组织的影响，增加关节活动范围，肌力，手的灵敏性和协调性。 IV期（12周后）大部分功能恢复，炎症反应基本消退，神经损伤初步恢复：矫正畸形，恢复手功能，提高生
7、活质量。,I期康复治疗,术后0-1周：康复不介入 术后2-4周：配合临床预防感染、促进血液循环、维持修复血管畅通、加速组织愈合 超短波电疗：促进血管扩张、消肿、控制感染 紫外线照射：有感染渗出时用 红外线照射：注意避免烫伤 运动疗法：未加制动的手指关节予轻微屈伸，主动活动肩、肘关节,期康复治疗,解除制动，控制水肿，防止关节僵硬和肌腱粘连 主动运动：练习手指伸屈、钩指、握拳等 用视觉来代偿皮肤感觉的丧失,III期康复治疗,被动活动和抗阻力运动 康复重点：继续减少水肿，瘢痕处理，主动关节活动练习、功能活动训练、感觉再训练,III期康复治疗,肌力和耐力练习,期康复治疗,强化日常生活的手功能， 增加手
8、指的灵巧性、握力、捏力，耐力， 恢复功能性触觉， 进行职能训练。,肌腱、骨折、神经损伤后的康复计划,屈指肌腱修复后的康复治疗方案（Kleinert计划）,术后保护性的固定与早期保护性的运动相结合 I期（03周） 抬高患肢，制动3周,腕关节屈曲2030， 掌指关节屈曲6070， 指间关节屈曲020,可同时配合冷疗、超声波治疗等消肿，松解粘连,屈指肌腱修复后的康复治疗方案（Kleinert计划）,II期（36周） 3-4周后拆除夹板，在护腕和橡皮带保护下活动，或将橡皮带摘下来，做主动屈伸 45周，在手背将夹板切断，腕关节仍固定，掌指和指间关节主动屈伸 5周后，取下夹板 6周后，改用动态伸展夹板 此
9、期不可有任何抗阻活动,屈指肌腱修复后的康复治疗方案（Kleinert计划）,III期（6周后） 可做关节全范围的主动或被动活动，8周后可做抗阻活动 IV期（12周后） 可进行各种功能活动，大多数患者可重返工作岗位。 个别患者因肌腱粘连而活动障碍，或肌力较差，仍需继续锻炼。 亦有少数患者需接受二期重建手术。 术后可沿切口做环形深层按摩，以防粘连。,目前屈指肌腱损伤康复趋势,将手固定于恰当的保护位 不能接受无保护的手指主动活动 橡皮筋牵引会导致关节挛缩和伸直不全，不再提倡 活动时机、活动频率未有定论 理论上，2-3周有粘连形成，在术后一周内任何时候起均可,伸肌肌腱修复术后的治疗计划,I期（03周）
10、 固定手于腕背伸3045，掌指关节屈曲030、指间关节伸直 此期禁止主动伸指，被动屈指，以防肌腱断裂。,伸肌肌腱修复术后的治疗计划,II期（36周） 4周时，每天取下夹板数次，尽可能全范围主动屈曲指关节，特别是掌指关节，以防挛缩 5周，夹板缩至掌骨，自由活动掌指关节，每天取下夹板数次，有保护地主动活动腕关节,伸肌肌腱修复术后的治疗计划,III期（612周） 67周，换腕部夹板，只固定腕关节，指间关节全范围主动伸直 78周，增加强度，做关节全范围的抗阻活动 1012周，完全自由活动 IV期（12周后） 可进行各种功能活动,骨折后的康复治疗,固定期（早期） 康复重点：控制水肿，抬高患肢 临床愈合期
11、（后期） 康复重点： 消除残存的肿胀 软化松解纤维瘢痕组织 增加关节ROM 恢复正常的肌力和耐力 恢复手功能协调性和灵活性,骨折后的康复治疗,康复程序 I期（03周） 制动期，功能位固定 即腕关节稍内收，背伸约30，掌指关节屈曲90，近端指间关节屈曲45，远端指间关节稍屈曲，拇指处于外展、对掌位（对示、中指） 上肢抬高，以减轻水肿 再植2周后，骨折上下所有未损伤的关节温和的被动活动,骨折后的康复治疗,II期（36周） 愈合期，如需要可延长外固定夹板至6周 主动活动和辅助主动活动：屈曲、伸展指间关节和掌指关节的活动 治疗性活动 脱敏治疗,骨折后的康复治疗,III期（612周） 愈合巩固期 继续功
12、能训练，压力治疗，脱敏治疗。 IV期（12周后） 功能恢复期 抗阻活动，增加肌力，矫正畸形，压力治疗，职能训练。,神经损伤的康复治疗,主要目的：教会病人自我保护及代偿能力 康复治疗方案,0,3周,6周,3月,6月,1年,修复后的保护,预防继发畸形,增加活动范围,增强肌力,感觉再训练,小结,小结,血管损伤后，组织营养供应不足，愈合速度减慢，组织愈合时间点推迟 愈合早期，换药时动作轻柔，保持环境温暖 注意观察手指颜色、毛细血管反应 强调不能吸烟，禁食含咖啡因的食物（如：咖啡、可乐、巧克力） 在血管条件稳定之前不能用弹力绷带、压力手套等，6-8周后可用弹力手套、逆向按摩 注意观察，防止支具压迫断指,
13、小结,急性期不能用冰疗法 血管稳定后可用热疗，但温度不能过高，以免烫伤 虽然抬高患肢有利于消肿，但不能高于心脏水平 手术时若短缩指骨，伸、屈肌腱生物力学关系改变，不能达到正常的活动范围 抗阻活动后水肿会加重，需向患者说明 瘢痕敏感，容易晒伤，注意防晒至6个月后 提醒患者，伤指的敏感性和不耐冷状态会持续2年以上，注意保护,参考文献,Wilhelmi BJ, Lee WP, Pagensteert GI et al. Rehabilitation in the multilated hand, Hand Clin 19:89-120,2003. Eddington LV: Rehabilitati
14、on. In Clark G, Wilgis EFS, Aiello B et al, editors: Hand rehabilitation: a practical guide, ed2, New York, 1998. Churchill Livingstone. Huish SB, Hartigan BJ, Stern PJ: Combined injuries of the hand. In Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM et al, editors: Rehabilitation of the hand and upper extremit
15、y. Ed5,St Louis, 2002, Mosby. Jones NF, Chang J, Kashani P: The surgical and rehabilitation five aspects of replantation and revascularization of the hand. In Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM et al, editors: Rehabilitation of the hand and upper extremity. Ed5,St Louis, 2002, Mosby. Sherman R, Pede
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