（优质医学）护理查房ICU-

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1、护理查房,重症医学科,1,病情介绍,1.病人信息：患者，男，56岁。 2.主诉： 因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发 伴加重3天入院 3.入院时间：2012年7月4日4：15入院 。 4.入院诊断 :1 慢性阻塞性肺疾病 2 肺心病 3 型呼吸衰竭.,2,病史介绍,既往有“慢性支气管炎、肺气肿”数十年,入院时重病病容，端坐呼吸，口唇面色发绀，桶状胸，肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小。听诊呼吸音低，双肺可闻及有干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。,3,查体：,T：36.1 P：96次/分 R：28次 BP：122/80mmHg 血象： 红细胞及血红蛋白增高，伴有感 染时白细胞总数

2、和中性分类升高。 X线： 肺动脉高压和右室肥大的表现。 心脏超声检查：示右心室肥大，肺动脉,4,辅助检查：,床旁血气分析： SPO2:73% PH：7.21 PO2：35mmHg PCO2：89mmHg HCO3-：21.6mmol/l， lac：7.2mmol/l。 Na+： 133mmol/l。,5,治疗经过,病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解，第2天出现嗜睡，对外界反应差，结合实验室检查诊断肺性脑病，有应用呼吸机的指征，即行气管插管建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸，深静置管，置鼻饲管，肠外营养，遵医嘱抗感染等对症支持治疗。,6,护理计划,1 密切观察病情变化 2 保持呼吸道通畅 3 心

3、电监测 4 协助患者取舒适体位 5 睡气垫床 6 做好基础护理 7 床旁设置床档,7,护理诊断：,P1:气体交换受损 -呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关 P2:清理呼吸道无效 -与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱, 痰液粘稠有关。 P3:感染的危险 -与长期卧床及浸入性操作有关 P4:活动无耐力 -供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。,8,护理诊断:,P5:皮肤完整性受损危险 -与长期卧床有关 P6:受伤危险 -与气管插管和约束带的使用 P7:患者及家属焦虑、恐惧 -与知识缺乏，担心疾病预后 P8:营养失调：低于机体需要量 -消耗增加，进食量不足导致营 养失调 P9:潜在并发症深静脉血栓形 -与

4、长期卧床活动减少，深静脉置管有关,9,P1:气体交换受损 -呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关,护理措施（ 1）： 1、 嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 2 、入院时鼻导管吸氧2L /分），床旁备气管插管箱和简易呼吸器。 3、 严密监测病人面色、心率、呼吸、氧饱和度，,10,护理措施（ 1）：,4 、通气不足者给予人工辅助呼吸 5、雾化吸入， 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 6、指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。 7、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。,11,P2:清理呼吸道无效-与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致

5、虚弱, 痰液粘稠有关。,护理措施（ 2）： 1 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min. 2 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。 3给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。,12,护理措施（ 2）：,4鼓励其有效咳嗽排痰。 5定时翻身拍背促使痰液排出。 6指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。 7嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上,13,P3：感染的危险 -与长期卧床，浸入性操作有关,护理措施（ 3）： 1 防止交叉感染：操作前后要洗手 2 密切监测生命体

6、征，正确采集标本为确定感染提供参考依据 3严密观察早期感染征象，发现问题及早处理,14,护理措施（ 3）,4及时行雾化吸入；按时翻身排背，也可振动拍痰； 5及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流：病情允许可抬高床头30-45度，防止胃液反流。 6做好胃尿管护理 7保持皮肤干燥:,15,P4活动无耐力 （ 4） -供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。,护理措施 1 观察病人的活动程度。 2 遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅。 3 保证病人充足的睡眠。,16,护理措施（ 4）,4 与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动， 逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜

7、。 5抬高床头，让病人坐起。 6病情允许时，鼓励病人下床活动。 7 根据病人需要将日用品放在易伸手拿的地方。,17,P5皮肤完整性受损 -与长期卧床有关,护理措施（ 5）： 1 轻翻身拍背、按摩 2 睡气垫床 3 轻修剪指甲 4 晨晚间护理后，全身涂润肤剂 5 保持床单元干净、平整，如污染及时更换,18,P6受伤危险 与气管插管不能耐受有关,护理措施（ 6）： 1 头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫。 2 向患者解释插管重要性。 3 头部稍后仰减轻气管对咽喉部压迫。 4 妥善固定。 5 适当约束双肩及手。 6 必要时遵医嘱用镇静药物。,19,P7焦虑恐惧 与缺乏知识担心疾病预后有关,护理措施（ 7

8、）： 1 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。 2 指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。 3 教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。,20,护理措施（ 7）：,4 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导； 5 指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧； 6 操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项； 7 向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用；,21,P8营养失调 -消耗增加，进食量不足导致营 养失调,护理措施（ 8）： 1 给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐； 2 避免食

9、用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能； 3 多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅； 4 遵医嘱予静脉补充营养；,22,P9潜在并发症-深静脉血栓形成 -与长期卧床活动减少有关,护理措施（ 9）： 1 主动被动活动四肢； 2 四肢气压治疗； 3 密切观察四肢是否有肿胀及对称，肢端血供； 4 遵医嘱用药:观察皮肤出血情况；,23,护理评估,O1、病人经呼吸机治疗后，呼吸困难减轻。 O2、患者已拔管，咳痰能力尚可。 O3、患者体温，白细胞均在正常范围内 。 O4、患者基本恢复活动能力。 O5、患者皮肤完整。,24,护理评估,O6无受伤； O7患者语言行为正常，未表现出

10、恐惧；焦虑情绪得到缓解 ； O8无明显消瘦，蛋白在正常水平； O9住院期间无深静脉血栓形成；,25,护理小结,1 患者成功脱机拔管无呼吸困难双肺呼吸音清晰 2 神志清楚，面色口唇红 3 T:36.4 P82次/分 R16次/分 BP123/74mmHg,26,护理小结,4动脉血气： spo2100% PH：7.42 PO2：162mmHg PCO2：40mmHg 5 血象正常范围内。 6皮肤完整，活动自如。 7患者现已转到呼吸科治疗,27,呼吸衰竭的概念,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱

11、的临床综合征。,28,呼吸衰竭的病因,1、呼吸道病变 2、肺组织病变 3、肺血管病变 4、胸廓病变 5、神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患,29,呼吸道病变,常见疾病：支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物 原因： 阻塞气道 引起通气不足 气体分布不匀 通气/血流比例失调 结果： 发生缺氧和二氧化碳潴留。,30,肺组织病变,常见疾病：肺炎、重度肺结核、肺气肿、 弥散性肺纤维化、肺水肿、 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等等 原因： 可引起肺容量、通气量 有效弥散面积减少 通气/血流比例失调导致肺动脉样分流 结果： 引起缺氧和（或）二氧化碳潴留,31,肺血管疾病,常见疾病：肺血管栓塞、肺梗死、 肺毛细血管

12、瘤 原因： 使部分静脉血流入肺静脉 结果： 发生缺氧,32,胸廓病变,常见疾病：胸廓外伤、畸形、手术创伤、 气胸和胸腔积液 原因： 影响胸廓活动和肺脏扩张， 导致通气减少吸入气体不匀 结果： 影响换气功能。,33,神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患,常见疾病：脑血管病变、脑炎、脑外伤、 电击、药物中毒、脊髓灰质炎 以及多发性神经炎、重症肌无力等 原因： 直接或间接抑制呼吸中枢 肌肉神经接头阻滞影响传导功能 损害呼吸动力 结果： 通气不足,34,呼吸衰竭的分类,35,型呼衰和型呼衰的区别,I型呼吸衰竭： 低氧血症型 PaO250mmHg,36,周围性呼衰和中枢性呼衰区别,周围性呼衰： 由于呼吸器官的

13、严重病变或呼吸肌麻痹而造成的通气和换气功能障碍,出现缺氧和二氧化碳潴 。 中枢性呼衰 是中枢神经系统呼吸调节机能发生障碍所致 。,37,急性呼衰和慢性呼衰区别,急性呼衰： 呼吸功能原来正常，由于突发原因，引起通气，或换气功能严重损害。 慢性呼衰： 多见于慢性呼吸系疾病，呼吸功能损害逐渐加重。代偿性呼衰：虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动。失代偿性呼衰：一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现。,38,呼吸衰竭临床表现,1.呼吸困难 2.发绀 3.神经精神症状 4.心血管系统症状 5.消化、血液、泌

14、尿系统症状,39,呼吸衰竭的诊断,1、导致呼衰的病因或诱因 2、有低氧血症或高碳酸血症的临床表现 3、在海平面大气压下，静息条件呼吸室内空气，排除心内分流或心排出量降低因素后，PaO250mmHg 4、 PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg ) 5、 X线胸片显示双肺有斑片状阴影,40,血气分析正常值,PH ： 7.35 7.45 Po2： 75100mmHg Pco2：动脉血3545mmHg 静脉血4555mmHg HCO3-： 2127mmol/l BE ： 3mmol/l,41,临床意义,1、pH7.35 酸中毒 pH7.45 碱中毒 2、PO2 60mmHg即有呼吸衰竭,3

15、0mmHg可有生命危险 3、PCO2 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 4、 HCO3 代谢性碱中毒代谢性酸中毒 5、BE 代谢性碱中毒代谢性酸中毒,42,酸碱平衡与血气分析表,43,二氧化碳潴留对机体的影响,1、中枢的影响 2、呼吸的影响 3、循环系统的影响 4、酸碱平衡及电解质的影响 5、胃肠变化,44,中枢神经系统的影响,二氧化碳瀦留可使脑血管扩张，脑血流量增加，脑间质水肿，颅内压增高，临床上出现嗜睡、昏迷二氧化碳麻醉的表现。,45,呼吸系统的影响,二氧化碳是强力呼吸刺激剂，动脉血中二氧化碳分压通过延脑和颈动脉化学感受器而影响通气量，随着吸入量的增加而最终导致窒息死亡。,46,循环系统的影响,二氧化碳通过交感神经刺激血管平滑肌的作用有分布上的差异，表浅毛细血管多扩张而部分内脏的血管多收缩，血压上升。 呼吸衰竭常伴发心力衰竭，尤其是右心衰竭，其主要原因为肺动脉高压和心肌受损。发生机理与严重缺氧密切相关。高碳酸血症还可因酸中毒，加重对心脏的损害。,47,酸碱平衡失调及电解质,二氧化碳瀦留直接导致呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒时细胞外液H离子浓度增高，H离子进入细胞内与K离子交换，血K升高。,48,胃肠变化,CO2潴留可使胃酸分泌增多，故呼吸衰竭时可出现胃粘