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1、基本药物临床合理应用,2016.10,严鹏科 药学教授，主任药师 广州医科大学附属第三医院药学部,2,主要内容,合理用药与基本药物的关系 临床不合理用药物的分析 药师在合理用药中的重要作用 广东省基本药物临床应用指南,3,3,WHO对合理用药的定义,患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。,4,4,合理用药的基本原则,正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误诊误治 注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生
2、 用药个体化。根据监测患者的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应来不断调整给药方案，达到用药个体化,5,5,合理用药的基本原则,严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后果 注意药物相互作用（包括体内及体外） 注意药物不良反应 根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择（高效、低毒）和应用。包括合理的给药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等,6,6,合理用药的相关政策：,医改相关政策 抗菌药物临床应用指导原则2004年 处方管理办法2007年 医院处方点评管理规范（试行）2010年 医疗机构药事管理规定2011年 抗菌药物临床应用管理办法2012年 国家基本药物临床应用指南和
3、处方集 2013年,7,7,合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。,8,8,十大促进合理用药的国家措施,循证标准治疗指南 基于治疗需求的基本药物目录 医院药物与治疗学委员会 基于问题的药物治疗培训 把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求 独立的药物信息，如公告和处方集 监督、监测和反馈 药品的公共教育 避免错误的经济激励 恰当而有力的药品法规,9,9,一方面，基本药物政策的推行实施，对临床合理用药具有极大的指导意义 另一方面，合理用药的广泛开展又能促进基本药物政策的进一步推广实施 国外实践也证明：基本药物政策的
4、正确实施是促进合理用药水平提高和控制药费增长的有力手段,合理用药水平 与国家基本药物政策之间存在紧密联系,10,10,国家基本药物目录、临床应用指南和处方集是WHO推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。,11,基本药物是指适应基本医疗卫生需要，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 是用以满足民众健康医疗需求的基本药物，它是安全性高、疗效好、价格合理、质量符合国家规定、使用方便的药品。,国家基本药物,国家基本药物目录是医疗卫生机构配备使用药品的依据。,12,12,基本药物概念如今已发展成一个全球性的概念
5、 。 WHO反复强调：基本药物是能够承担得起的最好药物 基本药物不是二等药，而是最适用的药物 基本药物不仅适用于农村，也同样适用于城市，适用于科研、教学领域 基本药物不仅适用于贫穷国家，也同样适用于发达国家,13,主要内容,合理用药与基本药物的关系 临床不合理用药物的分析 药师在合理用药中的重要作用 广东省基本药物临床应用指南,14,近年，临床上使用的药物品种日益增多，新药不断涌现，加之患者病情复杂，多药合用非常常见。鉴于药物的理化特性、剂型、作用机制等方面的差异，多药合用极易导致不良反应的发生 据统计，世界上30%的患者死亡与用药不合理相关 世界卫生组织警示，不合理用药已经成为当今全球的第四
6、号杀手，调查显示全球13的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。 用药不当主要表现在：单次用药剂量过大，用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停药,临床不合理用药现状,2007年全国大输液使用71亿瓶(袋) 2009年全国输液量达104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平。 在国外输液治疗是有严格控制的，门诊输液率一般在10%以下，在我国输液率却高达20%-50%；住院病人则更高，在国外为45%，而在我国达到90%以上。,注射剂临床使用存在的问题,16,根据卫生部门划分的医院等级，从广东省一、二、三级综合医院中各抽取3家参与调查，共9家
7、医院，研究内容包含三部分。 共抽取一、二、三级医院1天-3天处方，选择了门诊输液处方各150份，急诊输液处方各150份（一级医院未抽取），住院输液病历各90份（一级医院30份）。,临床不合理用药现状,17,表1 抽样调查广东省各级医院处方及住院医嘱情况,18,图1 静脉输液医嘱中各类药物使用情况,-内酰胺类：青霉素、哌拉西林、头孢曲松等； 克林霉素 左氧氟沙星,营养神经类：奥拉西坦、神经节苷脂等； 改善循环类：血栓通、丹参酮等； 中成药：参附、参麦等,门诊：维生素类； 住院：转化糖电解质、氨基酸、脂肪乳等,各级医院静脉输抗菌药物、辅助药物、营养类药物比例总和达60%75%，这三类药物组成静脉输
8、液治疗的主要药物，尤其是抗菌药物。,19,表4 门、急诊输液处方及住院输液病历合理性点评,门、急诊静脉输液处方不合理率=门、急诊不合理使用静脉输液处方数/门、急诊静脉输液总处方数100% 住院静脉输液病历不合理率=住院不合理使用静脉输液病历数/住院静脉输液总病历数100%,*一、二、三级医院两两对比差异均有统计学意义（P0.0167） #一级医院与二、三级医院两两对比差异均有统计学意义（P0.0167）,20,表5 不合理输液处方/病历中药物不合理使用情况,门、急诊处方静脉输液不合理现象：一、二、三级医院均主要表现为抗菌药物的不合理使用； 住院病历静脉输液不合理现象：二、三级医院主要表现为辅助
9、药物的不合理使用，一级医院主要表现为抗菌药物的不合理使用，还包括营养类药物。,21,表6 抗菌药物合理性点评,注： 抗菌药物不合理使用率=静脉输抗菌药物不合理处方数/静脉输抗菌药物总处方数100% 抗菌药物不合理使用情况百分比=抗菌药物不合理使用处方（病历）数/抗菌药物总处方数（病历数）100%,22,“三素一汤” 抗生素 激素 维生素 输液 医疗机构不合理用药现象严重！,23,临床不合理用药的后果,临床后果： (1) 治疗延误、失败、不良反应加重; (2) 导致药源性疾病; 社会后果： (1) 医疗机构和医生信誉受损，病人投诉; (2) 社会资源浪费，病人负担增加; (3) 误导医药产业发展
10、;,24,主要内容,合理用药与基本药物的关系 临床不合理用药物的分析 药师在合理用药中的重要作用 广东省基本药物临床应用指南,药动学及药效学,不良反应,药学知识,药物治疗学,药师,协同 临床,给药方案,疗效,用药教育,药师在药物治疗及合理用药中的作用,药剂学,“稀缺”或“多余” 把这样一对矛盾的词语用在药师身上，似乎有点不是很恰当，但这确实是我们当前相当一部分药师的工作写照，是药师在工作中所处尴尬地位的缩影。 自动化处方调剂系统及设备的推广应用，传统意义上的“发药人”已渐行渐远，无法满足时代需要！,然而现实中，虽然大众对用药安全的关注度大大提高，但是对药师的认知度仍然有限，还停留在“以药品为中
11、心”的药品供应上面。所以虽说药师是整个医学服务体系中不可缺少的一部分，但是重视医师医嘱，轻视药师药嘱的现象又普遍存在，显得药学服务又是“多余”的一纸空文。 我们“稀缺”的是能够真正指导患者用药、解答咨询，充当药方最后“把关人”的药师。,药师的舞台越来越宽广，从原来的比“卖”药到如今比“指导”用药，包括指导监督医生用药、指导服务患者用药，并指导和参与专家诊治疑难病例。 药师在医疗过程中的作用和地位将更加凸显，他们的核心技能包括处方审核、处方调配、发药交代、用药咨询、临床药学服务、不良反应监测、精准化用药等方面。 药师-安全用药的参与者！ 合理用药的守门人！,临床药师的工作内容,日常工作 1参与临
12、床或药学查房 2入院时药物重整 3医嘱审核 4慢病管理、药历书写 5入院或出院用药教育 6药品不良反应上报 7危重患者救治和病历讨论 8参与会诊 9药物咨询与信息提供,质控与评价 10处方点评 11五类药物专项点评 12抗菌药物质控检查 13医务处协作工作 14抗菌药物监测网 15临床用药质控检查,15,其他工作 1临床科室讲课 2合理用药宣传 3编辑药讯 4实习生带教情况 5论文及课题 6参与编书等,门诊药师的工作内容,1调配药品、发药交待 2审核处方、医嘱 3处方点评 4上报不良反应 5合理用药宣传 6药物咨询与信息提供 ,15,药物治疗成功的因素,医师处方正确药品,药师调剂正确药品,患
13、者 正 确 使 用 药 品,用药指导,药师的审核,合理用药的两个重要环节,药师审核处方（医嘱）重要性,是医疗卫生法规赋予医院药师的神圣职责 是医院药事管理的核心工作 是医院药学学科建设最基础、最日常、最重要的内容 是保障临床合理用药不可或缺的一道防线 是医院药师地位、价值的亮点所在 是医改实行药品零差率乃至医药分开倒逼推动必行之路 是医院药学服务转型的最佳时机，否则医院药学学科将可能被边缘化。,JCI (国际医疗卫生机构认证联合委员会)论证 -将药师审核处方制度的落实列入论证重要内容,药师审核处方比“处方点评”更重要 如果医院有落实处方药师审核的体制、机制，又有一批高水平审核处方的药师，并能认
14、真履行药师审核处方职责，药师审核处方完全可替代“处方点评。”-事前干预 “处方点评”将可作为考核处方审核药师工作质量实行持续改进的手段。 -事后干预,依据：,药品说明书 中华人民共和国药典-临床用药须知 处方集、临床诊疗指南等。 合理用药的相关政策,如：抗菌药物临床应用指导原则2015年，处方管理办法2007年、 医院处方点评管理规范（试行）2010年、医疗机构药事管理规定2011年、抗菌药物临床应用管理办法2012年、国家基本药物临床应用指南和处方集 2013年、麻醉精神药品临床应用指导原则、糖皮质激素临床应用指导原则等。,药品说明书具有法律效力。医学上，其建立在临床试验结论基础之上；法律上
15、，其反映行政许可权的运用，既是监管手段，又是监管的目的。药品说明书是医学与法律的结合运用。 提示：教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。,说明书的重要性,对药品说明书的擅自修改是违法的。对药品说明书进行修改或者废止，必须依法申请，由政府审批后由药企执行，医院、医师和药师无权更改。,医师开具处方、药师调剂处方都应当服从“诊疗规范、药品说明书”。,-是指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在说明书之内注明的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药方法或给药途径与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药。,超说明书用药,对超药品说明书导致的不良后果，医生和药师要承担相应的法律责
16、任。,说明书的重要性,1、满足广东省药学会颁布专家共识5个标准内容； 2、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意； 3、使用时与患者签署超药品说明书知情同意书； 4、在超药品使用说明书用药处方上双签名； 5、药师严格依据超药品说明书知情同意书及以上规定调剂药品。,临床医生因医疗需要确实需要超说明书用药时,超说明书用药,说明书中的必看信息,发药交待 -是处方中指导患者合理用药的最后环节,发药交待具体内容,空服：指清晨至早餐前或餐后2小时，餐前1小时 晨服：清晨起床后服用； 餐前服：饭前半小时服用； 餐中服：进食少许后服药 餐后服：饭后15-30min服用； 睡前服：睡前半小时服用； 顿服：出现症状时服用一次； 即刻服：指疾病发作时马上服 必要时服：出现症状时服用,多为退热药； 每日1次：每天都在同一时间服用； 每日2次：早晚各一次，如早8点
