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1、门诊病历门诊病历 姓名：杨某 籍贯：XXX 性别：女 职业：农民 年龄：46 住址：XXX 2016 年 9 月 3 日 主诉：咽痛 5 小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者 感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检 ： T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。 张口无受限， 口臭明显， 口腔较多分泌物畜流。 扁桃体 I 度大， 表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌
2、充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征 2.向上级医师汇报 3.静脉点滴抗生素及激素 4.床旁备气管切开包 5.病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 门诊病历门诊病历 姓名：朱某 籍贯：XXX 性别：男 职业：自由 年龄：22 住址：XXX 2016 年 9 月 11 日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激 痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 体检 ： 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙， 探诊无不
3、适感。冷诊同对照牙，叩诊（-） ，龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋 处理 ： 1、 向患者交代病情、 治疗计划及相关费用， 患者知情同意， 要求治疗。 2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥， 自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx 门诊病历门诊病历 姓名：赵某 籍贯：XXX 性别：女 职业：自由 年龄：35 住址：XXX 2016 年 9 月 15 日 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱 口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 体检 ： 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙， 探诊
4、略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊 （-） ，龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：中龋 处理 ： 1、 向患者交代病情、 治疗计划及相关费用， 患者知情同意， 要求治疗。 2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔 湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及 时复诊。 签名：xxx 门诊病历门诊病历 姓名：周某 籍贯：XXX 性别：女 职业：老师 年龄：25 住址：XXX 2016 年 9 月 17 日 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷
5、水 后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次 疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。 探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（） ， 龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异 常。 初步诊断：深龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意， 要求治疗。 2、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干 燥下 Ca（ OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M 纳米树脂充填， 调合，抛光。 签名：xxx 门诊病历门诊病历 姓名：王某 籍贯：XXX 性别：男
6、 职业：农民 年龄：23 住址：XXX 2016 年 9 月 17 日 主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。 现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内， 并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐 出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一 天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。 体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。 探针探入有轻微疼痛， 未探及穿髓孔。 冷诊较对照牙敏感， 叩诊 （+） ， 龈缘少量软垢，色红。X-ray 示 ： 远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 初步诊断：慢性牙髓炎 处理 ： 1、 向患者交代病情、 治疗计划
7、及相关费用， 患者知情同意， 要求治疗。 2、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂 覆盖，丁香油棉球+ZOE 暂封。 签名：xxx 门诊病历门诊病历 姓名：王某 籍贯：XXX 性别：女 职业：自由 年龄：45 住址：XXX 2016 年 9 月 17 日 主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。 现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内， 并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐 出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三 天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可 伴有右侧耳颞部疼痛。 体检：远中合面窝沟可见深大
8、龋洞，内含大量软腐及食物残渣。 探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（） ， 龈缘少量软垢，色红。X-ray 示 ： 远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。 初步诊断：急性牙髓炎 处理 ： 1、 向患者交代病情、 治疗计划及相关费用， 患者知情同意， 要求治疗。 2、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。电测 WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓 x，手 扩+EDTA+3%H2O2根管预备至 35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。 签名:xxx 门诊病历门诊病历 姓名：李某 籍贯：XXX 性别：女 职业：自由 年龄：55 住址：X
9、XX 2016 年 9 月 18 日 主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。 现病史 ： 患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛， 口服消炎药 （药 名不详）后好转。此后每过 2-3 个月发作一次，均可在消炎治疗后好 转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求 治。 体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。 可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+） ，龈缘少量软垢，色 红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。根尖部可见一窦道。6 X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中 根根周膜略增宽。初步诊断丝体检影像指向远中根。余未见异常。 初
10、步诊断：慢性根尖周炎（根尖周脓肿） 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同 意，要求治疗。2、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡 因局麻下揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。电测 WL，MB=18mm， ML=17.5mm，D=18mm。拔髓 x，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至 35#。 插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X，ZOE 暂 封。 签名：xxx 门诊病历门诊病历 姓名：宋某 籍贯：XXX 性别：男 职业：公务员 年龄：29 住址：XXX 2016 年 9 月 18 日 主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。 现病史：患者一周
11、前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。 近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服 消炎药未能缓解，故来诊求治。 体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。 可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+） ，松动度，龈 缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。 X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。 初步诊断：急性化脓性根尖周炎 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同 意，要求治疗。 2、直接开髓，揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。15# 扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。 髓腔开放，颊侧前庭沟
12、处局麻下切开引流。 签名：xxx 门诊病历门诊病历 姓名：王某 籍贯：XXX 性别：女 职业：自由 年龄：23 住址：XXX 2016 年 9 月 19 日 主诉：牙龈经常出血 2 年。 现病史 ： 患者两年来早晨刷牙牙龈出血， 用清水漱口后可以停止。 有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦 恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/天，每次 2min，横竖刷。 体检：全口卫生状况差，软垢、色素（+） ，牙石（+） ，其中 下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。BI 普遍 24，PD13mm。多颗牙 龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见 异常。 初步诊断
13、：慢性龈缘炎 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同 意，要求治疗。 2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧 水冲洗，上碘甘油。 签名：xxx 门诊病历门诊病历 姓名：刘某 籍贯：XXX 性别：男 职业：自由 年龄：33 住址：XXX 2016 年 9 月 19 日 主诉：牙龈经常出血 2 年。 现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清 水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的 疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/天，每次 2min，横竖刷。 体检：全口卫生状况差，软垢、色素（+） ，牙石（+） ，其
14、中 下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。BI 普遍 24，PD34mm。多颗牙 龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见 异常。曲断示：牙槽骨均吸收至根上 1/3，余未见明显异常。 初步诊断：慢性牙周炎 处理 ： 1、 向患者交代病情、 治疗计划及相关费用， 患者知情同意， 要求治疗。 2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水 冲洗，上碘甘油。 签名：xxx 门诊病历门诊病历 姓名：钱某 籍贯：XXX 性别：女 职业：农民 年龄：41 住址：XXX 2016 年 9 月 19 日 主诉：右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重 3 天。 现病史：患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌 药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。 既往史：2 年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾 出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有 就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。 体检：全口卫生状况差，软垢、色素（+） ，牙石（+） ，其中 下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。BI 普遍 24，PD34mm。多颗牙 龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。近中深大龋坏，探痛（-） ， 冷诊无反应，叩（+） 。近中 PD=10mm，龈沟可见淡
