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1、外科病人的营养和补液,沈宏亮,营养支持的必要性,4050%的住院病人营养不良 危重病人都有营养不良 严重应激瘦肉体+脂肪 1Kg/d,营养支持的意义、目的,意义： 营养是生物生长、修复、功能之源 （营养在营养不足时才引起重视） 目的： 维持氮平衡、保存瘦肉体 改善细胞的代谢过程 （维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的康复）,营养物质的组成,碳水化合物 占总能量供应的50。 脂肪供能 能量贮存形式，空腹时提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。 蛋白质 主要成分和物质基础 成人每天每公斤体重需要1g 氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括
2、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。 支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。 各种元素 电解质、微量元素、维生素,创伤/感染后的代谢反应,能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 糖代谢紊乱 体重下降,糖利用 高血糖、糖尿 蛋白质分解增加 尿氨 负氮平衡 糖异生活跃、脂肪分解,创伤/感染后的代谢改变的机制,自主神经递质儿茶酚胺的变化 直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、脂肪细胞分解，肝脏酮体生成 间接作用影响其它激素分泌 内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多。 炎性免疫介质的变化 *TN
3、F的代谢效应刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF,营 养 估 计,体重 三头肌皮折厚度 上臂周径 上臂肌肉周径（MAC(cm)-TSF(cm)*3.14 ） 肌酐身高指数（肾功能正常时，24小时尿肌酐排出量是恒定的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丢失量呈正相关。） 氮平衡 摄入氮少于排出氮时，为负氮平衡 白蛋白 转铁蛋白 免疫功能,营养,肠内营养EN 首选，符合生理，无严重并发症 误吸、腹胀腹泻 肠外营养PN
4、不能或不宜经口摄食57d,营养支持途径选择,PN PN+EN EN EN首选 When the gut works,use it.,营养支持的目标,纠正营养物异常代谢 提供合理的营养底物，降低组织分解，预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染。 通过营养支持促进创伤愈合,营养支持的时机,血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无出血倾向 尽早营养支持,肠内营养的优点,营养因子经门V进入肝脏 促进肠蠕动 增进门V系统血流 促进释放胃肠道激素 改善肠粘膜
5、屏障，减少肠道细菌易位,肠内营养用膳食的分类,要素膳 elemental diet 氨基酸为氮源的要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳 非要素膳 formulated diet 整蛋白为氮源的全营养素制剂 匀浆膳食 组件膳 module diet组件膳 以某种或某类营养素为主 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质 特殊应用膳食,肠内营养的途径,口服 鼻胃（肠）管 造口（胃、肠）管,肠内营养的实施,只要肠道有功能，就尽量使用EN EN实施的基本条件:喂养管、营养液 EN的实施要点： 选用合适的制剂 短肠或肠功能欠佳-含氨基酸或短肽的要素膳 肠功能基本正常-含蛋白水解物或整蛋白的制剂 保温、匀速、渐加量
6、50ml/h，1天后可加至70-80ml/h 浓度适当,如何处理EN的不良反应？,腹胀、腹泻、恶心呕吐 浓度、速度（25ml-50-100ml/h）、温度37C 制剂选择 根据消化功能丧失程度 肠液与营养液回灌 如肠瘘时 根据不同病种、病期 适时选用PN或EN; 结合疾病特点做好监护 头抬高；加胃动力药（胃残留250ml),误吸的预防措施,鼻肠管优于鼻胃管，避免使用大口径喂养管 床头30 检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留100-150ml，应减慢或停止输注，并及时处理 必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度到全量，输注速度也逐渐增加,误吸发生后的处理,1 立即停止肠内营养，吸净胃内容物
7、2 立即吸出气管内液体或食物颗粒 3 鼓励病人咳出气管内颗粒 4 若有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，清除所有食物颗粒 5 静脉输入白蛋白消除肺水肿 6 适当应用抗生素治疗肺内感染 7 必要时机械通气治疗,肠外营养适应证,胃肠道梗阻 胃肠道瘘、短肠综合症 肠道广泛炎症性疾病 高代谢：烧伤、重伤、手术 化疗和大面积放疗 肝肾功能衰竭,肠外营养的实施,确定热量、氮量 NPC 253035kc/kg.d 氮量0.160.20.3g/kg.d 选用双能源 糖:脂=12:1 合适的氮源 平衡氨基酸、高支链氨基酸 电解质、维生素、微量元素,PN制剂,葡萄糖 脂肪乳剂 氨基酸 电解质 维生素 微量元素
8、 生长激素,全营养混合液,10%GS1000ml 50%GS200ml 胰岛素30u 8.5%乐凡命500ml 20%脂肪乳剂250ml 10%氯化钾50ml 10%氯化钠60ml,10%葡糖酸钙10ml 25%硫酸镁10ml 安达美10ml 水乐维他10ml 维他利匹特10ml 格利福斯10ml,营养种类,热量：脂肪乳剂、葡萄糖 氮源：氨基酸 水、电解质、微量元素、维生素,肠外营养的并发症,技术性/置管并发症 空气栓塞； 导管头端异位； 静脉血栓、静脉炎； 气胸、血胸、胸导管损伤；心律失常 感染性并发症排除其他原因的寒战、高热，拔除导管后症状减轻或消除，导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结
9、果相一致 再喂养综合症长期饥饿后提供再喂养所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等,代谢性并发症 高血糖：快速输入高浓度葡萄糖；胰岛素不足或抵抗 预防：病史；逐步增加输注速度；测血糖；降低糖比例、增加胰岛素 低血糖：输高浓度葡萄糖时，胰岛素高分泌，突然停止输入。 预防：防止输液突然中断，及时调整胰岛素用量，停止TPN时逐渐减量。,氨基酸代谢异常：疾病状况下血浆氨基酸谱变化，导致输入氨基酸不平衡。 脂肪代谢异常：输入过快、过多导致高脂血症；过快可诱发心肌缺血 长期输入：肝肿大、黄疸,外科病人的液体治疗,什么情况下需要液体治疗？ 内环境失衡 内环境细
10、胞外液 体液60%：内40%外20%间液15%血浆5% 第三间隙：消化液、关节液12%,外科病人的液体治疗,液体治疗的相关知识： 体液交换：细胞内液组织间液血液 体液平衡：肾、消化道、皮肤、肺 酸碱平衡：血液、肺、肾,外科病人的液体治疗,液体治疗总则 ： 解除病因：止血、止瘘、解除梗阻 优先维持血容量、渗透压 维持电解质、酸碱平衡 补充营养素,外科病人的液体治疗,如何进行液体治疗？ 补液量： 当日需要量+1/2以往丢失量+额外丢失量 补液途径：静脉-中心V、外周V 补液速度：60100d/min 尿量50ml/h 每分钟滴数4=每小时ml数,外科病人的液体治疗,常见的紊乱：低钠、低钾、代酸 补
11、Na+ mmol=(正常-测定）Kg0.6 35%NaCl 1g NaCl=17mmolNa+ 代酸 HCO3- mmol=(正常-测定) Kg 0.4 5%NaHCO3 100ml=60mmolHCO3,换药与引流,Change of Dressing,一、换 药,换药目的,a.了解和观察伤口愈合情况，以便酌情给 予相应的治疗和处理 b.清洁创面，促进切口愈合，防止感染,伤口换药（简称换药）又称敷料交换，它是处理伤口和创面的必要措施。医护人员应根据伤口创面的具体情况，选择不同的换药方法。,换药目的,c感染切口，促进健康肉芽组织生长， 切口愈合 d包扎固定患部，使局部得到充分休 息，减少病人痛
12、苦 e保持局部温度适宜，促进局部血液 循环，改善局部环境，为伤口愈合 创造有利条件,换药材料,a. 生理盐水 最常用,清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的肉芽创面。 b. 高渗盐水 10%盐水。用于肉芽水肿创面，消退水肿，减少细菌生长繁殖 c. 优锁 漂白粉硼酸溶液，在化脓腐烂伤口，可溶解坏死组织。 d. 碘仿纱条 杀菌，吸收渗液，控制炎症，减轻全身中毒症状；促进新鲜肉芽组织生长 e. 凡士林纱布 多用于脓腔引流，不易干结，可保持引流，促进肉芽生长。,换药指征,缝合伤口到期需要拆线者 伤口放置引流物,需要松动或拔出者 伤口有渗出或出血,引流液渗出液血液渗透敷料者 原有的敷料松动或脱离者 需要观察和检
13、查局部情况者,换药的间隔,换药会影响肉芽组织的生长，过勤换药会对伤口的愈合产生不良刺激，应根据具体情况适时换药。,换药的间隔,a.无菌切口无引流者，术后34天更换敷料、观察 伤口，根据具体情况，确定下次换药时间 b无菌手术有引流物者，术后2448小时更换第一次敷料决定是否去除引流物。继续引流者，适当处理或调整引流物确定下次换药时间 c.污染切口无引流物者，术后23天更换敷料，并酌情确定下次换药时间,换药的间隔,污染切口有引流物者，更换敷料的 时间同无菌切口有引流物者 化脓性感染伤口，每日换药，脓液或分泌物减少后，可间日换药；肉芽生长良好、分泌物明显减少，适当延长换药间隔时间 严重化脓性感染或肠
14、瘘，脓液或渗出物较多，根据情况随时换药 敷料松脱或移位随时换药,抗菌药物的应用,a无菌伤口： 小型手术，不需全身应用抗菌药物；中、大型手术，术前1天至术后3天，预防性应用抗菌药物 b感染性伤口： 感染性伤口可有两种情况，应区别对待：,抗菌药物的应用,伤口感染急性期 局部红、肿、热、痛，或有脓液溢出，及时、正确、合理地全身应用抗生素，防止炎症扩散。根据细菌种类、抗菌谱等选择抗生素，可细菌培养和细菌药物敏感试验 伤口感染慢性期 伤口不愈，肉芽组织灰暗、水肿，或分泌物减少，多为引流不畅、异物存留、局部营养不良等因素所致。窦道或瘘管周围纤维结缔组织增生，血运不良，不盲目应用抗菌药物,换药注意事项,a.
15、分清切口是否感染。 b. 做好换药前的准备，准备齐全此次换药时所 需要的工具和药品，带好口罩和帽子。 c. 严格无菌操作。 d. 顺序是先换清洁创面，再换感染创面. e. 换完感染创面后严格洗手，再换下一个患者,清洁创面换药,严格无菌操作，两把镊子交替传递换药棉球。消毒棉球从创面中心向外消毒，不来回涂擦，用过的棉球立即放在污物碗里，消毒后用无菌纱布、生理盐水或凡士林纱布覆盖，胶布及绷带固定,感染创面换药,严格无菌操作，从创面周边由外向内消毒 若创面肉芽组织不健康，可用优锁换药2-3天，清除坏死组织；若肉芽组织高出皮肤，可用无菌剪刀剪平 若表面感染严重可用抗生素湿敷（如庆大霉素） 若组织生长缓慢
16、则可用贝复济喷洒后用纱布覆盖,橡皮片或半管引流切口,a.术后根据具体情况，随湿随换 （例如甲状腺，脂肪瘤术后半管引流） b.保持引流口通畅清洁,拔 管,仅剪断固定线，注意不要剪断皮肤线 拔管后注意对合皮肤，挤出遗留在腔内的残液,换药的原则,无 菌,二 .引 流 Drainage,引流是使器官、体腔或组织腔洞的内容物排除体外或引离原处的方法。广义的引流还包括胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。本节讨论的内容是指手术中放置引流物的引流方法。,分类,a.主动引流 将外界持续的吸引装置连接引流物，使被引流区保持负压吸引，如双套管引流、负压球 b.被动引流 利用充溢作用，受腹内外压差的影响及可吸收敷料的毛细虹吸的作用，如橡皮管，橡皮片，烟卷引流条等,引流目的及引流液的观察,吸出积液，防止感染 了解术后感染情况 了
