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1、品质管理品质知识某某 道路货运企业质量信誉档 案 品质管理品质知识某某 道路货运企业质量信誉档 案 道路货物运输企业基本情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填 写，并同时提供相关材料相关材料，报送道路运输管理部门审核。 - - - - 一、基本信息： 企业名称 法人代表姓名 经济性质 公司地址 电话 邮编 从业人员数 车辆数 驾驶人员数 分支机构（没有分支机构无须填）： 1、名称 地址 2、名称 地址 3、名称 地址 4、名称 地址 二、企业经营范围： 三、声明： 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，本企业的道路运输企业质量信誉等 级将被降为
2、 B 级。 经营许可证号： 负责人签名： 负责人职位： （章） 年月日 注：请提供：企业道路运输经营许可证正、副本复印件，如有分公司的还 须提供分公司道路运输经营许可证副本。企业属分公司备案的，仅需提供道路运 输经营许可证副本；企业以及分公司工商营业执照复印件。 企业运输安全情况 填报说明：本表由道路货物运输企 业填写，并同时提供事故责任认定书复印件事故责任认定书复印件，报送道路运输管理部门审核。 - - - - 责任事故记录： - - - - 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 - - - - 肇事车辆牌号 运输
3、证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 交通责任事故率： （两位小数） 交通责任事故死亡率： （三位小数） 交通责任事故伤人率： （三位小数） 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 - - - - 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 - - - - 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 - - - - 注：交通责任事故限于考核周期内道路运输企业承担同责及同责以上且有人员 伤亡的交通事故 （无人员伤亡的不计） ； 营运货
4、车数是企业上年度末在册的营运 货车总数，包括非经营性道路危险货物运输车辆。交通责任事故率=企业发生 交通责任事故的次数/营运货车数；交通责任事故死亡率=企业发生交通责任事故 导致的死亡人数/营运货车数；交通责任事故伤人率=企业发生交通责任事故导致 的受伤人数/营运货车数。此表可复印。 企业经营行为情况 填报说明：本表由道路货物运输企业 填写，并同时提供行政处罚决定书复印件行政处罚决定书复印件,报送道路运输管理部门审核。 - - - - 违章情况记录： - - - - 违章车辆牌号 运输证号 责任人姓名 违章经营时间 违章地点 违章事实 查处机关 行政处罚决定 - - - - 违章车辆牌号 运输证号 责任人姓名 违章经营时间 违章地点 违章事实 查处机关 行政处罚决定 - - - - 违章车辆牌号 运输证号 责任人姓名 经营违章率： （两位小数） 违章经营时间 违章地点 违章事实 查处机关 行政处罚决定 - - - - 违章车辆牌号 运输证号 责任人姓名 违章经营时间 违章地点 违章事实 查处机关 行政处罚决定 - - - - 违章车辆牌号 运输证号 责任人姓名
