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1、哥伦比亚哥伦比亚-自杀严重程度评定量表自杀严重程度评定量表 自杀意念自杀意念 询问问题 1 和 2，如果对这两个问题的回答均为否，请转至“自杀 行为”部分，如果对问题 2 的回答为“是” ，请询问问题 3、4、5， 如果对问题 1 和/或 2 的回答为“是” ，请完成下面的“意念强度” 部分。 自 上 次 访 问以后 1. 希望死去 你曾希望自己死去或者希望自己睡着后不再醒来吗？ 如果是，请描述： 是 否 2. 不具体的主动自杀想法 您确实有过自杀的想法吗？ 如果是，请描述： 是 否 3. 有方法（非计划）但无行动意图的主动自杀意念 您想过会如何自杀吗？ 如果是，请描述： 是 否 4. 有行动
2、意图但无具体计划的主动自杀意念 您有过这些想法并有过实施这些想法的意图吗？ 如果是，请描述： 是 否 5. 有具体计划和意图的主动自杀意念 您已经开始制定或者已经制定了详细的自杀计划吗？您是否想执行 这个计划？ 如果是，请描述： 是 否 意念的强度意念的强度 以下各项按照最强烈的意念类型（即 ： 上面的 1-5，其中 1 为最不强 烈，5 为最强烈）来评定。 最强烈的意念： 类型编号（1-5） 意念描述 最强烈的 频率 您产生这些想法的次数有多少？ （1）一周少于一次 （2）一周一次 （3）一周 2-5 次 （4）每天 一次或几乎每天一次 （5）一天多次 持续时间 当您有自杀想法时，这些想法会
3、持续多久？ （1） 短暂的时间-仅仅几秒或几分钟 （2）不到 1 小时/一段时间 （3）1-4 小时/很长时间 （4）4-8 小时/几乎一天 （5）超过 8 小 时/持久或连续的时间 可控性 如果您愿意的话，您能否停止自杀或希望死去的想法？ （1）能轻易地控制这些想法 （2）能控制这些想法，几乎没有困 难 （3）能控制这些想法，但有些困难 （4）能控制这些想法， 但非常困难 （5）不能控制这些想法 （0）不想控制这些想法 制止因素 有没有什么因素-某人或某物（如：家庭、宗教、死亡的痛苦等）- 曾制止您产生希望死去的念头或实施自杀的想法？ （1）制止因素的确曾制止过您的自杀企图 （2）制止因素可
4、能制 止过您 （3）不确定制止因素是否制止过您 （4）制止因素很可 能没用制止过您 （5） 制止因素绝对没有制止过您 （0） 不符合 自杀意念的产生原因 哪些原因使您希望自己死去或自杀？是为了结束痛苦或终止您当时 的感受（换句话说，这种痛苦或您当时的感受使您无法继续忍受） ， 还是为了引起他人的关注，反应或报复他人？或者两者都有？ （1）完全是为了引起他人的关注，反应或报复他人 （2）主要是为 了引起他人的关注 （3）既是为了引起他人的关注，反应或报复他 人，也是为了结束/停止痛苦 （4）主要是为了结束或停止痛苦（5） 完全是为了结束或停止痛苦（0）不符合 自杀行为自杀行为 实际尝试 您做过自
5、杀尝试吗？ 您做过伤害自己的事情吗？ 您做过可能导致自己死亡的危险的事情吗？ 您做了什么事情？ 您曾将 作为结束您生命的方式吗？ 当您 时，您想过死（即使只有一点这样的想法）吗？ 当您 时，您曾试图结束自己的生命吗？ 或者您想过您可能会因 而死吗？ 或者您这样做纯粹是因为其他原因/没有任何自杀意图（如：为了释 放压力、感觉好些、获得同情，或者使其他的事情发生）吗？（没 有自杀意图的自伤行为） 如果是，请描述： 受试者有过非自杀性的自伤行为吗？ 是 否 总 的 尝 试 次数 是 否 被中断的尝试： 是否有一次您开始做某事以便结束自己的生命时，但某人或某物在 您真正开始前就阻止了您呢？ 如果是，请
6、描述： 是 否 总 的 被 中 断次数 放弃的尝试： 是否有一次您开始做某事或试图结束自己的生命时，但在真正开始 前您就停止了这样的行为呢？ 如果是，请描述： 是 否 总 的 放 弃 次数 预备的行动或行为： 您为自杀尝试或准备自杀采取了行动（比如 ： 收集药品，获取枪支， 将贵重物品送人或者写自杀遗言）吗？ 如果是，请描述： 是 否 自杀行为： 在评估期间发生了自杀行为？ 是 否 完成的自杀：是 否 只对实际自杀尝试作答只对实际自杀尝试作答最 致 命 的 自 杀 尝 试 的日期： 实际的致命性/身体损伤： 0. 没有身体损伤或很轻的身体损伤（如：表皮擦伤） 。 1. 轻度身体损伤（如 ： 说
7、话无精打采、1 度烧伤、轻度出血、扭伤） 。 2. 中度身体损伤：需要就医（如：有意识但困乏、有些反应、2 度 烧伤、大血管出血） 。 3. 中重度身体损伤：需要住院治疗并可能接受重症监护（如：处于 昏睡状态但反射完好、 不足身体面积 20%的 3 度烧伤、 大量失血 但能恢复、严重骨折） 。 4. 重度身体损伤，需要住院治疗并接受重症监护（如 ： 处于昏睡状 态并失去反射功能、 超过身体面积 20%的 3 度烧伤、 大量失血并 且生命体征不稳定、要害部位的严重损伤） 。 5. 死亡 潜在的致命性：只在实际致命性-0 时才回答 实际自杀尝试在未造成身体损伤时的可能致命性 0. 行为可能不会造成伤害 1. 行为可能造成伤害但不会导致死亡 2. 尽管有医疗救护但行为仍可能导致死亡
