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1、慢性阻塞性肺疾病一、 定义：COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。二、 临床表现：1症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。(2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，(4)喘息和胸闷：(5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁
2、和(或)焦虑等。2病史特征（危险因素和诱因）：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或
3、其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。三、实验室检查：1肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中
4、心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。4血气检查：可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。5其他实验室检查：低氧血症，即PaO255可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。三、 诊断与严重度分级：1. 诊断要点：临床表现；病史特征（危险因素和诱因）；体征及实验室检查；肺功能测定；用支气管舒张剂后FEV1/FVC70可确定为不能完全可逆的气流受限，FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度；血气分析：确定低氧血症、高碳酸血症的程度及
5、酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。2. 严重程度分级（表一）：表一：慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)级别 特征I级(轻度)FEVlFVC70，FEVl占预计值百分比80级(中度)FEVlFVC70，50FEVl占预计值百分比80级(重度)FEVlFVC70，30FEVl占预计值百分比50IV(极重度)FEVlFVC70，FEVl占预计值百分比30或FEVl占预计值百分比50，或伴有慢性呼吸衰竭四、 鉴别诊断：COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别（表二）。表二慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断诊断 鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进
6、展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限 支气管哮喘早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细哕音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限) 支气管扩张症大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚 结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊 闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT片示在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎
7、大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征五、 治疗：（一）COPD稳定期治疗1. 治疗目的： 减轻症状，阻止病情发展。缓解或阻止肺功能下降。改善活动能力，提高生活质量。降低病死率。2. 药物治疗： 用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。常用药物有： 支气管舒张剂：短效2受体激动剂：沙丁胺醇；抗胆碱药：短效异丙托溴铵；长效噻托溴铵；茶碱类药物；糖皮
8、质激素：可选用口服或吸入治疗。联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好。其他药物：祛痰药(黏液溶解剂)：)抗氧化剂：免疫调节剂：疫苗：流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡。3. 氧疗：COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具体指征是：(1) PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88，有或没有高碳酸血症。(2) PaO25560 mm Hg，或SaO255)。4. 外科治疗：肺大疱切除术：肺减容术： 肺移植术：（二）COPD分级治疗方案（表三）：表三稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案 分级 特征 推荐治疗方案 I级(轻度) FEV1
9、FVC70，FEV1占预计值百分比80避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂 级(中度) FEV1FVC70，50FEV1占预计值百分比80 在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗 级(重度) FEV1FVC70，30FEV1占预计值百分比50在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素IV(极重度)FEV1FVC70，FEV1占预计值百分比10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿
10、、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。二、 病原学诊断方法的选择： 1.门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。2.住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。3.侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者： 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；需要与非感染
11、性肺部浸润性病变鉴别诊断者。三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗； (1)年龄65岁。 (2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。 (3)存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压90mm
12、Hg(1mmHg0.133kPa)；体温40或20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； X线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmH
