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1、主动脉夹层患者覆膜支架术后护理,2016.12.28,患者男性，59岁，入院前7小时体力活动中突感后背部剧烈疼痛【1】，伴 出汗，恶心。外院CT提示“B型主动脉夹层”，急诊以“主动脉夹层收入院”。,（一）入院时 1. 诊疗情况 入院查体: 体温36.9，脉搏62次/分、血压170/100mmHg【2】，呼吸19次/分。患者自主体位，意识清楚，口唇发干，双肺听诊呼吸音清，床旁心脏超声心动图示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声【3】，超声结果：主动脉夹层。急诊CT示：B型夹层【4】。x线胸片提示：主动脉结明显增宽。血常规是示：WBC10.89109/L（4.0010.00109/L），中性粒细胞百分率
2、，76.2%（46.0%76.5%）【5】。主要治疗：硝普钠，25g/min静脉泵入，酒石酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）25gtid，硝苯地平控释片，（拜新同）30mgqd，0.9%NS100ml明可饮1.5g静脉滴入bid，给予备皮、配血，拟行急诊手术。,思维提示,【1】患者体力活动中突感后背部剧烈疼痛症状，主动脉内膜病损撕裂后循环中的血液通过裂口渗入主动脉壁内形成血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，临床表现为剧烈的胸痛，血压高。护理上应指导患者绝对卧床休息，心电监测、吸氧，建立静脉通路，遵医嘱应用血管扩张剂，必要时使用镇痛药，观察疼痛症状是否减轻。 【2】主动脉夹层是高血压的一种严重并发症：血压高
3、时，血流对于血管作用的切应力增加，一方面横向切应力的增加是中层平滑肌代偿性增加，弹力纤维增多，代偿性地对抗此切应力的增加；当切应力增加超过中层的代偿能力时，则引起中层结构的破坏，易发生夹层。另一方面，纵向切应力的增加则使主动脉分层。,【3】患者超声提示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声：主动脉内膜病损撕裂，超声印象主动脉夹层，提示患者病情危重，需严密监护。 【4】急诊CT示：B型夹层。常见的主动脉夹层分型有两种，分别是Stanford分型和DeBakey分型，StanfordB型就是DeBakey型，夹层起始于主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉。 【5】患者血常规WBC10.8910
4、9/L：患者发生主动脉夹层后，坏死物质吸收可导致血常规检测时WBC升高。,表1阜外医院细化Stanford分型,Stanford分型 分型 注释 A1型 窦管交界处及近端正常型 A2型 根部中度受累型，轻中度主动脉关闭不全 A3型 根部重度受累型，重度主动脉瓣关闭不全 StanfordA型 1.原发内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离 （夹层累及升主动脉， C型 2. 弓部或其远端有动脉瘤形成 无论远端如何） 3.头臂静脉有夹层剥离 4.病因为马方综合征 S型 内膜破口在升主动脉，且不合并以上情况 B1型（降主动脉近端型） 降主动脉无扩张或近端扩张，中-远端直径接近正常。 B2型（全胸降主动脉型
5、） 整个胸降主动脉都扩张，腹主动脉直径接近正常。 SanfordB型 B3型（全胸降主动脉， 胸降主动脉和腹主动脉都扩张 （夹层累及左锁骨下动 腹主动脉型） 脉开口及远端降主动脉） C型 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S型 远端主动脉弓部未受累，夹层位于左锁骨下动脉开口远端,2. 护理评估,患者后背剧烈持续疼痛伴出汗，心脏超声及CT均提示主动脉夹层形成。主动脉夹层是一种病死率极高的疾病，有报道，24小时内病死率高达21%。因此，患者要绝对卧床，持续生命体征监护，特别是血压的检测。吸氧、镇痛、保持环境安静，避免剧烈刺激，需要护士在床边监护，严密观察病人病情变化及并发症发生。,3. 护理思
6、维与实践方案,（二）术后护理,1. 诊疗情况 患者高血压史七年【6】，诊断为主动脉夹层，准备行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术。术前查体，：左上肢血压，125/68mmHg，心率64次/分，呼吸24次/分，LV50mm，EF62%，体重75Kg，在全麻下完成主动脉覆膜支架腔内隔绝术，返回重症监护室后，查体：双侧瞳孔不等大，左侧直径约1毫米，右侧直径约2毫米，对光反射迟钝【7】心率92次/分【8】右上肢有创动脉血压108/62mmHg，左上肢袖带血压74/（5358）mmHg，右下肢血压135/（5873）mmHg，左下肢血压107（6577）mmHg，双侧颈动脉及双侧足背动脉搏动可触及【9】，实验
7、室检查：WBC15.08109/L【10】，Na121mmol/L，Cl92 mmol/L【11】23点患者开始清醒，四肢可执行指令性运动，握手有力，血压150/70 mmHg心率89次/分。体温38.2 【12】于次日4点拔出气管插管。主要治疗，：注射用头孢美唑钠2.0g bid预防感染，右侧股动脉切口处沙袋压迫六小时【13】调整内环境，血管活性药，硝普钠及盐酸乌拉地尔静脉泵入以调节血压，拔管后口服卡托普利收缩压控制在术前血压或不低于术前血压1020mmHg，保证肾脏的血液灌注。,思维提示,【6】患者高血压病史七年，主动脉夹层患者术前约有90%由难以控制的高血压导致的动脉内膜撕裂引起，术后早
8、期由于应激反应，血压依然不稳定，容易引起支架移位扭曲，甚至主动脉破裂等情况出现，因此护理上应注意观察患者的血压变化，实时监测，及时通知医生给予降压措施，在保证重要脏器灌注的情况下，将血压降到最低，脏器灌注可以肾脏为标准，既保证患者有尿。 【7】患者出现对光反应迟钝，该患者在术前主动脉血管内膜撕裂，可能累及左锁骨下动脉及左侧颈动脉，导致术后患者左侧瞳孔对光反射减弱，对侧肢体活动不利，甚至瘫痪，因此术后护理上应注意患者瞳孔变化及肢体活动情况。,思维提示,【8】患者心率92次/分，术后早期由于应激反应，体温增高，病人对呼吸机不耐受等因素，患者心率会增快，易引起支架移位，因此术后护理上应注意患者以上方
9、面的变化，发现异常及时告知医生给予必要处理。 【9】患者四肢血压差异较大，夹层累及左锁骨下动脉开口及远端降主动脉，降主动脉无扩张或近端扩张，中远端直径接近正常，置入支架后有封堵左锁骨下动脉，肋间动脉或椎动脉的危险，而且术中也有可能产生栓子，导致下肢动脉血栓，因此护理上应注意观察四肢血压，皮肤温度，清醒后四肢的活动肌力等情况。 【10】白细胞升高由于需要术中反复行血管内造影，插入或退出导丝鞘管以及支架的异物反应，都可能导致白细胞计数增高，术后护理上应注意监测血象，遵医嘱应用抗生素类药物，无菌操作，积极预防及控制感染。,【11】患者出现电解质紊乱，患者高血压七年，期间长期低盐饮食，口服降压药控制血
10、压，导致血钠氯偏低，因此术后护理上应补充nacl，监测电解质，注意健康宣教。 【12】患者体温升高，术后高热可能与植入支架后血管内皮损伤，机体对支架的异物反应，血栓的吸收，造影剂反应等因素有关，术后应每四小时记录体温，有肛温线者应随时观察，高热者给予必要的降温措施。 【13】穿刺处沙袋压迫，该患者采取的是经股动脉插管植入支架术，术后虽然由外科医生将伤口缝合，但是由于术中应用肝素，伤口容易渗血，术后护理上应注意伤口的护理，沙袋压迫六小时，密切观察伤口处有无出血，必要时查ACT。,2. 护理评估,患者术后血压高，心率快，均为支架移位等术后并发症的诱发因素，术后应激性体温增高，也是心率增快的因素之一
11、，患者术后双侧瞳孔不等大，四肢血压相差大，术后应持续监测，注意患者神志变化。,3. 护理思维与实践方案,护理思维与实践方案,护理思维与实践方案,护理思维与实践方案,护理思维与实践方案,护理思维与实践方案,（三）出院时健康宣教,1诊疗情况 患者术后恢复良好，于手术后六天出院，出院带药：美托洛尔25mg bid 口服，非洛地平5mg tid 口服，替米沙坦80mg qd口服【14】，3到6个月复查。 思维提示 【14】患者服用多种药物，护理上应注意健康宣教，特别是服用药物后对血压心率的观察。 2护理评估，术前患者因自我用药管理不好而导致血压控制不理想，虽然植入了主动脉内的支架，但血压的控制对患者出
12、院后的健康至关重要。患者出院带药种类多，需要健康宣教。,3护理思维与实践方案,二、护理评价,主动脉腔内覆膜支架植入术，是目前治疗主动脉夹层最先进，创伤最小的手术，但其术后护理也尤为重要，术后早期病人因应激反应容易导致心率快，血压高，这些都加大了支架移位夹层剥离以及内漏的发生概率，因此术后早期应注意积极控制心率血压，心率以70-80次为宜，血压则是保证灌注的基础上降到最低，注意观察患者的瞳孔及神志，腹围，四肢血压变化，四肢皮肤颜色及温度，因术中鞘管的进出及支架的异物刺激，术后应监测患者的体温及白细胞，注意无菌操作及降温措施，此类病人往往是由于术前血压控制不好，或不注意控制血压导致，术后的健康宣教
13、尤为重要。,三、安全提示,1主动脉腔内覆膜支架植入术，较其他心外科手术麻醉较浅，术后患者清醒早，但应激反应严重，易加大支架移位的危险，因此待明确患者已经清醒及四肢活动正常后，可暂时加大镇静及降压药物的用量，防止并发症发生。 2主动脉腔内覆膜支架术后应首选受体阻滞剂，既可降血压，又可以降低心率，但对于有哮喘的患者，应特别注意禁用，钙离子拮抗剂如，尼卡地平，合贝爽等，但对于低氧的患者，尼卡地平并不作为首选，因尼卡地平会造成低氧血症，对于血压不易控制的患者，硝普钠也是临床上常会选择的药物，但是大剂量的硝普钠会造成心率加快，而且硝普钠通过扩张动静脉达到降压效果，因此大剂量应用硝普钠时，应警惕支架移位。
14、 3病人清醒后应不耐受插管，很多病人会躁动，极容易加大非计划性拔管的几率，而且容易造成伤口出血，应加大安全的防护以及镇静，临床上可用用右美托咪定持续泵入，但停药时要逐渐减量，防止突然停药造成的精神症状。,四、经验分享,1.主动脉夹层患者主要的特点是剧烈的胸痛，但在临床上，当患者患有心绞痛，心肌梗死及急性肺栓塞时，也会有胸痛甚至剧烈胸痛的症状，护士需要加强对胸痛的鉴别要点。 2.对于希望尽早拔管减停镇静药但又难以耐受插管而躁动的患者，则可以遵医嘱应用艾贝宁泵入，以降低应激反应，同时还可以降低心率，但是由于艾贝宁应用早期血压会应激性增高，因此应注意血压的监测。 3.由于术中用到造影剂，为减轻造影剂对肾脏的负担，术后多会应用利尿剂，增加患者的尿量，帮助造影剂排出，因此术后应加大补液速度及补液量，这样既能保证容量，又能达到排除造影剂的效果，而且此类患者往往心功能正常，若担心补液过多过快会造成前负荷过大，可以监测静脉压的同时进行补液。,
