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1、常用药物的合理使用,1,合理用药的概念： 药物合理应用即患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者，所耗经费对患者和社会均属最低。 合理用药的要求是： 1、药品必须有效，质量合格，安全无害。 2、对症开药，供药适时，价格合理。 3、配药准确，药品剂量、用药间隔和时间均正确无误。,2,合理用药的判断标准： （1）按适应症选用药品。 （2）所有药品对患者而言，应具备四要素：安全、有效、适当、经济。 （3）个体化确定临床用药剂量及用法、疗程。 （4）应无所用药物的禁忌，力求对患者引起的不良反应可能性为最低。 （5）药物调配适当，并能提供适合患者阅读的相关药品资料。 （6）患者有良好的依从性。
2、,3,合理用药标准要求 不合理用药原因,4,合理用药现状：现在药品滥用形势异常严峻，据世界卫生组织统计： 全世界50%以上药品是以不恰当的处方、调配或零售而使用。17的患者是因不合理用药而住院,60%的医疗事件与错误用药有关，我国不合理用现象非常严重，药源性死亡占住院死亡总数的15%-17%，1、我国每年有20万人死于药品不良反应, 其中 40%死于抗菌药物滥用；2、每年约有3万名儿童因不恰当使用耳毒性药物造成耳聋,其中95%以上是氨基糖苷类抗生素； 3、仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上。,5,不合理用药主要表现为：滥用、误用、用药过量、用药不足。不合理用药还表
3、现在药物用法不合理：随意增减药物剂量、突然停药、随意换药、给药途径错误。,其中， 抗生素滥用形势尤其严峻，据统计，我国1.5-2.5千万听力残疾人中有60-80%致聋原因与使用氨基糖苷类有直接关系，我国每年医疗使用抗菌素8.5万吨，人均消费138克左右，是美国的10倍，80%以上属于滥用抗生素，导致细菌耐药性在45%左右，是世界上滥用抗生素最严重的国家 。,6,常用药物,1、 抗菌药物 2、 解热、镇痛药 3、 抗高血压药 4、呼吸系统疾病治疗药物 5、 消化系统用药,7,一、抗菌药,8,1、青霉素类,9,2、头孢菌素类及作用特点,10,11,青霉素类和头孢菌素类使用注意事项,一、过敏反应 1
4、、青霉素类抗菌药物使用必须进行皮肤过敏试验 。头孢类抗菌药物按药品说明书要求进行。 2、如果患者对青霉素类严重过敏（过敏性休克），应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，有研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。,12,其他注意事项：,1、青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较 短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药物口服制剂每日34次空腹给药。 2、长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物 3、注意一代头孢的肾毒性，特别是和
5、氨基糖苷类合用时，肾毒性会加大。 4、用药要足量使用，用药4872h评估疗效。 5、某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少青霉素的排泄，增加血药浓度。,13,3、氨基糖苷类,14,4、大环内酯类,15,5、喹诺酮类,16,6、其他类,17,抗菌药物的联合用药,1、繁殖期杀菌药：-内酰胺类、磷霉素 2、静止期杀菌药：氨基苷类，多粘菌素 3、速效抑菌药：四环素、氯霉素、大环内酯类（碱性环境活性增强） 4、慢效抑菌药：磺胺类 协同作用： （联合）2：1+2 2+3 累加作用：（联合）=2：2+3 3+4 1+4 无关作用：（联合）2：2+4 拮抗作用：（联合）：1：1+3,18,二
6、、解热、镇痛药,药理作用 1、 解热镇痛 ：具有显著的解热镇痛作用,能使发热者的体温降低到正常,而对体温正常者一般无影响.其镇痛作用对轻,中度体表疼痛,尤其是炎症性疼痛有明显疗效.临床常用于感冒发热头痛,偏头痛,牙痛,神经痛,关节痛,肌肉痛和痛经等. 2、抗风湿：大剂量使用有明显的抗炎,抗风湿作用,能使急性风湿热患者在用药后2448h内临床症状缓解,血沉下降,因此常作诊断性用药和治疗;也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛.,19,解热、镇痛,一、不良反应1、 胃肠道反应： 恶心、呕吐、胃痛，消化性溃疡和消 化道出血，饭后服用本药可减轻胃肠道反应.2、过敏反应: 少数患者可出
7、现为荨麻疹和血管神经性水 肿等皮肤黏膜过敏反应.罕见过敏性休克和哮喘”,同类药物之间存在有交叉过敏 3、 凝血障碍: 本药在一般剂量下长期使用可抑制血小板聚集功能,使出血时间延长.大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原.4、水杨酸反应: 为本药过量时出现的中毒反应,表现为头痛,头晕,耳鸣,视力障碍,出汗,精神恍惚,恶心,呕吐等,甚至出现惊厥和昏迷.应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液,加快本药从尿中排出. 5、 其他: 血液系统、皮肤,20,解热、镇痛,二、药物间相互作用 1、 避免两种非甾体类药物合用 2、与抗凝血药、溶栓药、其他可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃肠溃疡出血的药物合用时，有
8、加重凝血障碍或引起出血、增加出血 3、与糖皮质激素合用，增加胃溃疡和出血的危险性 4、与胰岛素或口服降糖药合用，增强降糖作用,21,解热、镇痛,5、与地高辛合用，升高地高辛的血药浓度 6、 与维拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、锂盐合用，减少排泄，血药浓度升高，毒性增加 7、与利尿剂合用，降低利尿和降压作用；与氨苯蝶呤合用可致肾功能损害。 8、可引起水钠潴留，影响降压药的作用,22,解热、镇痛,用药注意事项： 1、 同一种药物由于用药的目的不同，用药的剂量和选择的剂型可能不同，如阿司匹林用于抗凝，应选用75100mg肠溶片，退热、镇痛0.3g0.6g。 2、 解热选用的剂型可以是速释，宜选普通片、泡
9、腾片、混悬剂、栓剂，避免选用肠溶和缓释剂型。 3、一般有明确诊断的轻中度的钝痛，可小剂量按需服用、但两次给药间隔至少要4小时，选用缓释剂型，服药时间不宜超过一周；对诊断不明的疼痛，不能使用，以防延误和掩盖疾病。,23,解热、镇痛,4、 用于骨关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛治疗，一般所需剂量较大（23倍），如选基本药物目录中的药，只宜短时间间歇使用，长期使用还是建议选择对环氧酶2选择性高的抑制剂类药物和控释制剂药 5、 同类药物，在解热、镇痛、抗炎三方面的作用强度不一样，适应的人群不一样，特别要注意对儿童使用的年龄限制，在临床使用中应有侧重地选择 如：小儿退热，一般选用布洛芬，而不选用阿
10、司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸等；缓解关节疼痛，可选用双氯芬酸、消炎痛；老年人退热宜小剂量，注意补充水分。,24,解热、镇痛,6、 用药前要问清伴随疾病和伴随用药，特别是老年人用药， 对下列情况禁用： （ 1）、 对非甾体类药物过敏或高过敏体质 （ 2）、有活动性消化道溃疡者 （ 3）、有失血倾向者、凝血障碍者 （ 4）、哮喘患者 （ 5）、孕妇和哺乳妇女 7、服药期间不宜饮酒 8、为了减少对胃的刺激，可餐后服用，食物可减慢药品的 吸收，但不影响总吸收量 9、复方感冒药中常含有对乙酰氨基酚等，注意重复用药。,25,阿斯匹林与卡托普利相互作用,1、为预防心血管病而服小剂量（75150毫克次/日） 阿
11、司匹林时，对卡托普利的降压效应影响很小，仍可与卡托普利合用，但最好分开服，间隔时间两小时以上。而当服用阿司匹林（常规剂量0.3克，每日23次）时，可削弱卡托普利的降压效果 2、其它非甾体抗炎药如布洛芬、奈普生、吲哚美辛等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降压作用。 3、其他血管紧张素转化酶抑制药、受体阻断药、利尿药与吲哚美辛有类似相互影响。钙拮抗剂与吲哚美辛无类似相互影响。 4、服卡托普利降压治疗的患者，发热或感冒、头痛时用阿司匹林及其他解热镇痛药 ，要注意血压的变化,26,非甾体类抗炎药与糖皮质激素相互作用,1、两药合用可增强对糖皮质激素的致溃疡作用。糖皮质激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合
12、成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓，因此，对有活动性溃疡病患者忌用。非甾体类抗炎药对肠胃道的副作用较多，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用相加。 2、如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保护胃粘膜，糖皮质激素早饭后顿服。,27,三、抗高血压药,1、利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿米洛利、吲达帕胺 2、-受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔 3、钙拮抗剂（CCB）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 4、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、
13、依那普利等 5、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：替米沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦。 6、-受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明 7、其他：复方降压制剂,28,利尿剂,1、 噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。 2、 特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 3、 在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。,29,不良反应： 1、低钾血症、尿酸升高、阳痿、肌肉痉挛。 2、大剂量长期使用时： 常致电解质、糖、脂质代谢改变。 3、 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢改
14、变的不良反应，对伴有高脂血症患者，可用吲达帕胺替代噻嗪类利尿剂。 注意事项： 1、 伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者 慎用。 2、 剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应 用 3、 定期检测血钾，及时补充，鼓励多吃富含钾的食物及水 果，如芹菜、香蕉、桔汁等。 4、 孕妇禁用,30,受体阻滞剂,1、 阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物。但鉴于普萘洛尔、阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，不推荐将其作为降血压治疗的首选用药。 2、 对代谢综合征和患糖尿病者，且无心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血压患者，以及60岁以上的老年患者，不推荐阻滞剂作为初始治疗的用药选择。
15、,31,受体阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代的地位： 1、 交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)； 2、 妊娠高血压（怀孕患者）； 3、 禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年轻高血压患者； 4、 快速性的心律失常（如心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者。,32,不良反应:常见于非选择性受体阻滞剂 1、疲劳、肢体寒冷。 2、糖代谢、脂质代谢紊乱。 3、 少见的副作用: (1)、对哮喘患者可能诱发或加重支气管痉挛， (2)、减弱心肌收缩力、
16、诱发或加重充血性心力衰竭。 (3)、长期使用，可表现很明显的自杀倾向，部分男 性患者还会出现阳萎及性功能减退等。 (4)、 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹。,33,注意事项: 1、 用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。 2、 停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象。故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。 3、 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 4、 哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用。 5、 心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,34,钙离子拮抗剂（CCB）,临床应用指征 1、 适用于各种类型的高血压患者 2、 尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 3、 对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,35,钙离子拮抗剂 不良反应： 1、 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，
