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1、脑血管造影术,1,术前查看病人，询问过敏史 滞留的血块、凝血块及气栓是脑血管造影的主要敌人,忠 告,2,所有进入体内介入器材均为一次性医疗器械，禁止重复使用,忠 告,3,常备药物,肝素、鱼精蛋白、硝普钠、尿激酶、罂粟碱、尼膜同、肾上腺素、地塞米松 麻醉及抗癫痫药物,4,适应证,颅内血管性病变，如出血性或闭塞性脑血管性病变 自发性脑内血肿、SAH的出血原因检查 富血运肿瘤术前了解血供 血管性病变治疗后复查,5,禁忌证,对碘过敏 严重出血倾向或出血性疾病 严重心肝肾功能不全,6,操作前准备,病人准备：脑血管造影并无绝对禁忌症，重要的是确定非创伤技术是否足以解决问题。是否接触过造影剂及过敏史。,7,
2、操作前准备,实验室检查：凝血酶时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）及血小板计数，以除外出血素质。BUN及Cr以排除肾功不全或肾衰竭。注意是否正在接受肝素治疗,8,操作前准备,1 常规术前检查：血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图及胸片 2 术前6小时禁饮食，急诊酌情,9,操作前准备,3 碘过敏试验：拟使用的造影剂1ml，静脉推注，无心慌、气短、荨（xn）麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压波动低于10-20mmHg者为阴性。 碘过敏试验阳性必须造影者，术前3天进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂,10,碘过敏或严重肾功能不全,512的人群碘过敏，0.05是威胁生命的严重
3、过敏 磁共振对比剂：钆（g）喷匍胺，欧乃影 钆元素在X线下特别是DSA中良好显影能力，不良反应0.0003-0.01（万分之一）：恶心、呕吐、皮肤刺激症状 磁共振检查时0.1-0.3mmol/kg，肾功不全用到0.4mmol/kg（0.8ml/kg ）也是安全的，所以成人总量40-70ml，难以多角度反复投照,11,操作前准备,4 双侧腹股沟及会阴区备皮，操作时间长者留置导尿管 5 术前30分钟肌注鲁米那钠，全麻者肌注阿托品 6 酌情术前24小时静脉持续给予钙离子拮抗剂,12,病人教育,简明扼要逐个步骤介绍操作过程：腹股沟部麻醉、穿刺股动脉、插入导管，以及造影剂注入时病人可能体验到的感受（发热
4、感）。 减影时病人动作：屏息不做吞咽动作：深吸一口气，呼出去，再吸半口气，然后屏气,13,手术知情同意书,过分强调危险性是不适宜的，因这可能使病人过度恐惧以致不敢作造影，从而影响病人的最大利益,14,全脑血管造影术知情同意书 CT 证实蛛网膜下腔出血，疑为动脉瘤破裂出血，为明确诊断、指导治疗，拟行全脑血管造影术。但患者一般情况差，手术耐受性差。 如系动脉瘤或其他血管性疾病，造影前后随时可能破裂出血，导致病情迅速恶化甚至死亡，即使急症手术也不一定能挽救生命。 麻醉意外，造影剂或其他药物引起的过敏、异物反应或毒性反应，严重者出现脏器功能衰竭、死亡。 穿刺部位血肿、导管途经血管损伤造成动脉夹层、血管
5、破裂出血；腹膜后血肿可以致休克。 导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内；途经血管壁上的动脉硬化斑块及血栓栓子脱落；导管内形成的凝血块或栓子脱落；导管内进入气体，进而进入血管，这些情况都可以造成脑或脊髓的梗死和缺血。 以上情况均可以造成神经系统功能障碍如瘫痪、失语、感觉障碍、全盲、偏盲、癫痫、眩晕、脑干功能衰竭，严重时危及生命。 术中因机器障碍或其他原因（如穿刺、插管困难等）终止治疗。 局部或全身感染。放射损伤。 由于疾病和医疗上不可确定的因素可能导致无法达到预期目的和效果，围手术过程中可能出现未预先告知的术前难以预料的特殊情况，患者或代理人应同意医生根据具体病情和原则，实施相应的治疗。 经医生
6、仔细讲解，患者或代理人已经完全理解（听懂或看懂）上述说明，经过慎重考虑，明确表示自愿接受手术。如出现上述情况将完全谅解，并接受因上述情况造成的一切后果。特签字为证： 患者或代理人签字： 签字时间： 年 月 日 代理人与患者关系： 谈话医生签字：,15,病人准备,病人安置及监视：检查台上适当摆位，固定头颈部及双上肢，连接左手静脉通道。心电血氧监护，必要时吸氧,16,器械准备,造影手术包1、压力袋2、软包装500ml生理盐水4袋，Y筏1、三通接头2、5/6F穿刺针（成人16或18G、儿童18或20G）导管鞘1、30cm、160cm导丝各1、造影导管1、高压注射器及连接管，100-200ml造影剂,
7、17,器械准备,工具盘的准备：肝素生理盐水 导管导丝的准备：表层涂有亲水化合物，使用前首先彻底湿润,18,19,20,消毒（刷手）、铺单、暴露双腹股沟部 连接2套高压滴注系统、一个与导管鞘连接，另一个备用或接Y筏导丝，接高压注射器并抽吸造影剂。要求所有连接装置无气泡。肝素盐水冲洗造影导管、导管鞘,21,22,穿刺点：腹股沟韧带下1.5-2cm股动脉搏动最明显处,23,24,25,26,27,28,29,Seldinger穿刺技术（1953年）,30,进针角度30-45度,31,32,33,34,35,36,37,38,39,穿刺成功后，在短导丝辅助下，置血管鞘,40,41,接高压冲洗，调节持续
8、滴速，滴数为15-30滴/分钟 全身肝素化，控制APTT大于120秒或ACT大于250秒。肝素化方法：首剂2/3mg/kg静脉注射，1小时后给半量，2小时后再加1/4量，以后每隔1小时追加半量，若减到10mg，每隔1小时给10mg,42,透视下行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外、双侧椎动脉，必要时行甲状颈干、颈肋干造影，血管迂曲可用导丝辅助 对缺血性病变，或老年人，应自下而上分段行主动脉弓造影和弓上各级血管造影 造影结束，酌情给予鱼精蛋白中和肝素。1-1.5mg可对抗1mg肝素钠,43,预防气栓,注射器中无气泡 注射器尖端向下，可使气泡升至针栓侧 高压注射器针筒朝下 三通要在注射中期转动活栓至
9、关闭位 半月半月技术,44,导管选择的原则,45,导管选择的原则,A、B1、D区：Vertebral Hunterhead MPA B2区： Hunterhead Simmons C区： Simmon Cobra,46,47,48,49,当难以选择适宜导管时，多孔猪尾巴行主动脉弓造影常有帮助,50,51,52,53,54,主动脉弓变异,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,弓上血管扭曲，导丝弹回主动脉弓，让病人深吸气后屏住呼吸，近侧大血管常可变直变长 颈部最大限度的转向插管对侧 复合弯曲导管,66,自动注射器,可调项目： 每秒钟造影剂注射量 造影剂全量 线形速率上升
10、：造影剂在第1秒内进行性加速至达到设定速度的时间 每平方英寸压力（磅值）：注射时注射器产生的最大压力,67,建议的造影剂注射率与量,68,69,侧位 前后位,颈段正常时颈总动脉在C4水平分为颈内、外动脉。颈内动脉起始位于颈外动脉后外侧，当其向颅底上升时常在颈外动脉的内侧走行,70,前后位示：ACA A1段 侧位示：ACA A2段,71,斜位： 1 ACA A1段 2 MCA M1分叉前段 3 MCA M1分叉后段 4 MCA膝部 5 MCA M2段 6 内侧豆纹动脉 7 外侧豆纹动脉 8 Heubner返动脉,72,73,74,75,压迫并加压包扎穿刺点，卧床24小时，保持穿刺侧下肢伸直 测穿
11、刺肢体足背动脉搏动，每半小时一次 适当给予抗生素与激素,术后处理,76,脑血管造影术并发症,1 穿刺部位血肿 原因：凝血机制障碍，患者躁动，过早运动下肢 预防：术后肝素中和后10-20分钟拔鞘，三指压迫15-20分钟，松开后观察5分钟，无出血后加压包扎 处理：小血肿（直径小于10cm），一般观察（观察不是不处理），大血肿（直径大于10 cm），24小时后热敷或理疗，造成压迫者可切开,77,2 血管痉挛 原因：导管导丝对血管内皮细胞的刺激 预防：操作轻柔，避免导丝对血管壁的反复刺激，导管位置不能太高，尤其是椎动脉造影，术前用钙离子拮抗剂 处理：导管内缓慢推注罂粟碱（15mg加10ml生理盐水）,
12、脑血管造影术并发症,78,3 内膜下通道 原因：凝血机制障碍，患者躁动，过早运动下肢，穿刺针与皮肤角度过大，导管或导丝进入内膜下，注射造影剂压力过大 预防：透视下监视导管或导丝的方向和位置，遇到阻力时不可强行插入 处理：股动脉处多为顺行夹层，可自愈，弓上多为逆行夹层，严重者需放置支架或抗凝，主动脉夹层应控制性降压并请心外科、介入科会诊,脑血管造影术并发症,79,4 血栓形成 原因：高凝状态，斑块脱落 预防：术前检查导管或导丝有无损伤，操作轻柔，正规肝素化 ，导管90 120秒冲洗一次 处理：保持镇静，全面造影，找出栓子位置，行溶栓治疗 ，尿激酶快速5-10万，以后每分钟1万，总量20-70万,给药时间0.52 小时 或者：前循环尿激酶75万，后循环100万，每分钟1万；rTPA20mg,1mg/分钟,脑血管造影术并发症,80,5 血栓性静脉炎 原因：造影剂之内皮细胞损伤，静脉血淤滞，高凝 预防：严格抗凝 处理：抬高患肢，减少疼痛,脑血管造影术并发症,81,6 血管穿孔或血管壁撕裂 7 穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘 8 脑内气栓,脑血管造影术并发症,82,谢 谢 ！,83,
